赵地 首都儿科研究所
儿童高血压流行病学现状和临床特点
根据近10 年部分省市调查结果，学龄前儿童高血压患病率为2%～4%，学龄儿童为4%～9%。
儿童原发性高血压临床表现多为轻、中度血压升高，通常无自我感知，无明显头晕、头痛及恶心等症状，除非定期体检或因其他疾病到医院就诊，否则不易被发现。一项20年的队列研究显示，43% 的儿童高血压20 年后发展为成人高血压，而儿童血压正常人群发展为成人高血压比例仅9.5%。高血压及靶器官损害主要出现在成年期，而起源于儿童、青少年期的现象叫血压“轨迹”。左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压10%～40%。
儿童继发性高血压以肾性高血压最常见，占继发性高血压的80%。随年龄增长，原发性高血压比例逐渐升高，进入青春期的青少年高血压多为原发性。
儿童高血压与肥胖密切相关，50% 以上儿童高血压伴肥胖。儿童期，特别是青春期肥胖儿童更易发展为成人肥胖，而成人肥胖易合并高血压、糖尿病、代谢综合征和心血管疾病。
儿童高血压诊断标准
1. 血压测量
儿童测量座位右上臂肱动脉血压。与成人不同，儿童根据不同年龄需选择宽窄不同的袖带。理想袖带气囊宽度应至少等于右上臂围的40%，气囊长度至少包绕上臂围的80%，气囊宽度与长度比值至少为1:2。
儿童血压数值读取柯氏音第Ⅰ时相（K1）为收缩压；第Ⅳ时相（K4）为舒张压。而成人第Ⅴ时相（K5）为舒张压。考虑到我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压，且临床工作和流行病学调查显示，相当比例的儿童柯氏音（K5）不消失，建议实际测量中同时记录K4 和K5。
2013 年1 月，联合国发布的《国际防治汞污染公约》要求2020 年后禁止生产和进口含汞产品，水银血压计淘汰是大势所趋。包括电子血压计在内的非含汞血压计将在医院和家庭中更多使用，这将减少白大衣效应。
目前，诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断、治疗和管理的可靠指标和依据。
2. 儿童高血压评判标准
目前国际上统一采用P90、P95、P99 作为诊断标准：
正常高值血压：SBP 和/ 或DBP ≥ P90～<P95 ；
高血压：SBP 和/ 或DBP ≥ P95～<P99；
严重高血压：SBP 和/ 或DBP ≥ P99；
表1 和表2 为2010 年依据我国11 万余儿童青少年血压调查数据研制出的中国儿童青少年血压参照标准。柯氏音K4 或K5 哪个更能真实反映儿童舒张压水平，至今尚无定论，故该标准同时给出K4 和K5 的诊断切点。
3. 儿童高血压的评估
对个体而言，只有经过3 次及3 次以上不同时间测量的血压水平≥ P95 方可诊断为高血压。高血压程度分级：①高血压1 级：P95～P99 + 5 mm Hg；②高血压2 级：≥ P99 + 5 mm Hg（图1）。
儿童高血压评估包括以下4 方面：①高血压病因；②血压水平真实性；③靶器官损害及程度；④其他心血管疾病及并发症。在评估基础上，制订合理的治疗计划。
儿童高血压鉴别诊
断临床上，儿童继发性高血压占首位，且年龄偏小。青春期时，以原发性高血压多见。诊断原发性高血压前，要除外继发性高血压。引起继发性高血压原因很多：肾脏疾病，如肾实质病变；内分泌疾病，如皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症等；血管疾病，如肾血管疾病、主动脉缩窄及大动脉炎等；颅脑病变，如脑肿瘤、脑部炎症等；其他疾病，如睡眠呼吸暂停综合征、药物因素等。儿童中白大衣高血压较常见，可通过动态血压监测鉴别。
儿童高血压的治疗
原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至P95 以下；合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至P90 以下，以减少靶器官损害，降低远期心血管病发病率。
1. 非药物治疗
绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。非药物治疗指建立健康的生活方式：控制体重，延缓体重指数上升 ；增加有氧锻炼，减少静态活动时间；调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。
2. 药物治疗
高血压儿童如合并下述1 种及以上情况，需药物治疗：出现高血压临床症状；继发性高血压；出现高血压靶器官损害；糖尿病；非药物治疗6 个月后无效者。
降压药物种类分五大类：利尿药；钙通道阻滞剂（CCB）；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；β 受体阻滞剂；其他，如α 受体阻滞剂；交感神经抑制剂等。
儿童高血压药物治疗原则是从单一用药、小剂量开始，同时监测血压，注意药物不良反应。在临床工作中，儿童原发性高血压单一使用ACEI/ARB 和CCB，就可达到满意降压效果。在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选儿科抗高血压药物。肾脏疾病引起的继发性高血压，常使用利尿剂或与其他药物（ACEI/ARB 和CCB）联合使用，治疗水钠潴留。严重高血压应联合用药，根据病因选择ACEI、CCB、ARB、利尿剂及其他种类药物（如α 受体阻滞剂和β 受体阻滞剂）等2～3 种药物联合使用。高血压急症表现为高血压危象和高血压脑病，应紧急抢救，减少不可逆靶器官损害，降低死亡率，可采取静脉给药方式，首选硝普钠，尽早开始口服降压药。联合用药需注意药物不良反应及使用和配伍限制。
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