王智 北京大学首钢医院
冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）介入治疗是被喻为冠心病介入治疗的堡垒，与非完全闭塞病变相比，其手术成功率约为47%～81%，其中80%因导丝不能通过闭塞段而失败。近年来，随着术者技术提高和经验积累以及一些新型导引钢丝和器械的应用，CTO介入治疗成功率逐步升高，尤其近几年来逆向导丝技术（Retrograde Wire Technique）在CTO病变中的应用，使正向导丝技术失败的CTO病变可获得60%～80%额外成功率。
病例1介绍
患者，男性，56岁，因 “间断心前区疼痛1年，加重2月”入院。心电图显示：V1-V5 ST水平压低0.1 mv。诊断为“冠心病，急性冠状动脉综合征”。既往有糖尿病、高脂血症、高血压病史以及长期吸烟史。冠状动脉造影术前5日给予每日阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，阿托伐他汀钙20 mg。经右侧桡动脉常规冠状动脉造影，发现前降支自近端完全闭塞（图1），右冠状动脉未见明显的狭窄，其远端提供Rentrop3级侧支血管供应左冠状动脉（图2）。随后送入6F EBU3.75指引导管至左冠状动脉口，在Finecross微导管（1.8F，150 cm）支撑下分别前向送入Miracle 3及Pilot 50均未能通过前降支近端闭塞病变处。遂采用逆向导丝技术。经左侧股动脉送入7F JR4.0指引导管至右冠状动脉口，在Finecross微导管（1.8F，150 cm）支撑下送入Fielder FC（300 cm）经右冠状动脉-后降支-侧支血管-前降支心尖部心外膜，逆行送至前降支闭塞病变远端并顺利通过闭塞段达到左主干，通过6F EBU 3.75左冠状动脉指引导管导出。沿Fielder FC(300cm)导引钢丝分别前向送入Ryujin 1.25 mmx15 mm及Sprinter 2.0 mmx15 mm球囊预扩张多次后，复查造影示前降支前向血流恢复，前降支近中段慢慢性残余狭窄80%。经左冠状动脉前向送入BMW导引钢丝通过前降支近段病变处达远端，在Finecross微导管（1.8F，150 cm）支撑下撤出逆向导引钢丝。经BMW导引钢丝前向送入支架，于前降支近中段串联置入两枚Resolute 2.5 mmx24 mm及Resolute 2.75 mmx30 mm支架，经Voyager NC 2.75 mmx15 mm后扩张，多体位复查造影显示支架释放满意，前降支前向血流TIMIⅢ级（图3），术后3天患者康复出院。
病例2介绍
患者，男性，76岁，因“阵发性心前区疼痛10年，加重7天”入院。心绞痛发作时心电图显示：V1～V5 ST水平压低0.3 mv。超声心动结果LVEF：58%，左室舒张末直径53 mm。TnI（+）、TnT（+）、CKMB（+）。诊断为“冠心病，急性非ST段抬高性心肌梗死”。既往有高血压病、高脂血症及长期吸烟史。无糖尿病史。冠状动脉造影术前3日给予每日阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，阿托伐他汀钙20 mg。经右侧股动脉常规冠状动脉造影示左优势型，前降支自近段完全闭塞，左回旋支远段迂曲弥漫性狭窄最重85%左右，第一钝缘支弥漫狭窄最重90%，回旋支远端提供Rentrop3级侧支血管供应左前降支（图4），右冠状动脉细小，全程弥漫性病变，狭窄最重90%。患者及其家属拒绝外科搭桥手术并了解其风险后签字同意行冠状动脉介入治疗。因左冠状动脉双开口，送入6FJL4.0指引导管至左冠状动脉口，在Finecross微导管（1.8F，150 cm）支撑下分别前向送入Rinato、Miracle 6、Pilot 150及Conquest导引钢丝均未能通过前降支近端闭塞病变处，置放Rinato及Pilot 150导引钢丝分别于第一、第二对角支做为指引路标，遂采用逆向导丝技术。采用双指引导管技术，经左侧股动脉再送入7F EBU 3.75指引导管至左冠状动脉口，在Finecross微导管（1.8F，150 cm）支撑下送入Fielder FC(190 cm)导引钢丝经左回旋支远段-侧支血管-前降支心尖部心外膜，逆行送至前降支闭塞病变远端。此时患者出现胸痛、憋气，心电监护显示胸前导联ST抬高，造影显示前降支远段逆供血流缓慢，左冠状动脉开口未见异常，经冠状动脉给予硝酸甘油以及回撤微导管等相应措施后患者症状缓解，心电图恢复正常，再次继续行逆向导丝操作时，患者再次出现上述表现，遂终止手术，经对症治疗后患者症状恢复，心电图及血液动力学稳定后复查造影示病变仍同前无变化安返回CCU监护，经优化药物治疗后病情基本稳定出院。
讨论
慢性完全闭塞病变介入治疗中，为提高手术成功率常常采用平行导丝（Parallel wire）技术、双导丝轨道（Buddy wire）技术、多导丝斑块挤压技术、内膜下寻径及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentry，STAR）技术、锚定（Anchoring）技术、控制性正向和逆向内膜下寻径（Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking， CART）技术、血管内超声指导导丝（Intravascular ultrasound guiding wire）技术以及逆向导丝（Retrograde wire）技术等。
逆向导丝技术是近几年来新开展的介入治疗技术，是指导丝通过对侧或同侧侧支循环所形成的交通微血管进入闭塞病变远端，再通过各种不同方式开通闭塞病变的技术。根据侧支循环形成的解剖结构侧支循环血管可分为经心房形成的侧支、经心外膜形成的侧支以及经间隔支形成的侧支。因经间隔支形成的侧支循环走行在心肌中，周围有心肌包绕，发生血管破裂时不易发生心包填塞，因此当多种侧支循环同时存在时，无疑经过远端间隔支形成的侧支循环是逆向导丝技术的首选。由于经心房和心外膜形成的侧支循环走行于心肌外侧，且大多走行迂曲，在进行逆向导丝、球囊或微导管操作时易发生穿孔或破裂，从而导致心包填塞，风险高，故不作为首选逆向导丝的通路。本例1提示，对于一般情况良好、单支CTO病变、侧支循环血管较粗大且无明显迂曲的患者，正向导丝失败后，采用心外膜逆向导丝技术也许是一种处理CTO病变的方法。病例2为高龄冠状动脉多支病变患者，而且同侧提供侧支循环的血管有弥漫性、钙化、明显迂曲以及严重狭窄病变，几乎涵盖了所有CTO病变的高危险因素，尤其选择经心外膜逆向导丝技术不仅成功率低，而且风险高，因此经心外膜进行逆向导丝操作时，不仅对术者要求更高，而且对患者及病变的选择也至关重要。
随着冠状动脉介入技术和器械的不断发展，有理由相信我们必将攻克PCI的最后一个堡垒-CTO病变。
图1.冠状动脉造影显示前降支自近端完全闭塞 图2.右冠状动脉造影显示远端提供Rentrop3级侧支血管供应左冠状动脉
图3. 前降支闭塞病变处支架置入后复查造影结果 图4.病例2冠状动脉造影结果
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