讨论
慢性完全闭塞病变介入治疗中，为提高手术成功率常常采用平行导丝（Parallel wire）技术、双导丝轨道（Buddy wire）技术、多导丝斑块挤压技术、内膜下寻径及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentry，STAR）技术、锚定（Anchoring）技术、控制性正向和逆向内膜下寻径（Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking， CART）技术、血管内超声指导导丝（Intravascular ultrasound guiding wire）技术以及逆向导丝（Retrograde wire）技术等。
逆向导丝技术是近几年来新开展的介入治疗技术，是指导丝通过对侧或同侧侧支循环所形成的交通微血管进入闭塞病变远端，再通过各种不同方式开通闭塞病变的技术。根据侧支循环形成的解剖结构侧支循环血管可分为经心房形成的侧支、经心外膜形成的侧支以及经间隔支形成的侧支。因经间隔支形成的侧支循环走行在心肌中，周围有心肌包绕，发生血管破裂时不易发生心包填塞，因此当多种侧支循环同时存在时，无疑经过远端间隔支形成的侧支循环是逆向导丝技术的首选。由于经心房和心外膜形成的侧支循环走行于心肌外侧，且大多走行迂曲，在进行逆向导丝、球囊或微导管操作时易发生穿孔或破裂，从而导致心包填塞，风险高，故不作为首选逆向导丝的通路。本例1提示，对于一般情况良好、单支CTO病变、侧支循环血管较粗大且无明显迂曲的患者，正向导丝失败后，采用心外膜逆向导丝技术也许是一种处理CTO病变的方法。病例2为高龄冠状动脉多支病变患者，而且同侧提供侧支循环的血管有弥漫性、钙化、明显迂曲以及严重狭窄病变，几乎涵盖了所有CTO病变的高危险因素，尤其选择经心外膜逆向导丝技术不仅成功率低，而且风险高，因此经心外膜进行逆向导丝操作时，不仅对术者要求更高，而且对患者及病变的选择也至关重要。
随着冠状动脉介入技术和器械的不断发展，有理由相信我们必将攻克PCI的最后一个堡垒-CTO病变。
图1.冠状动脉造影显示前降支自近端完全闭塞 图2.右冠状动脉造影显示远端提供Rentrop3级侧支血管供应左冠状动脉
图3. 前降支闭塞病变处支架置入后复查造影结果 图4.病例2冠状动脉造影结果
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