正方观点：HRM将会成为心力衰竭管理的中心环节
HRM有助于建立长期稳定的治疗方案
心力衰竭的基本和优化的方案包括使用3种肯定有效的药物，即利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂。利尿剂的应用应使患者体内的液体滞留消失，处于“干重”状态；β受体阻滞剂和ACEI应达到目标剂量或可以耐受的最大剂量。如果疗效不满意，包括临床改善不满意，或生物学标志物BNP/NT-proBNP的降幅未达到30%～40%，则可酌情加用醛固酮受体拮抗剂，或地高辛，或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。这一方案的建立需要长期监测。
对于显性水肿的心力衰竭患者，要达到“干重”状态，利尿剂一般需使用7～10天。ACEI达到目标剂量，一般需要2～3个月。而β受体阻滞剂须经3～6个月滴定式递增剂量的努力，方有可能达到目标剂量。这一过程中如缺少有效的监测，治疗效果必定难以保证。心力衰竭患者是需要终生治疗的，在长达数年过程中没有包括HRM在内的长期随访，治疗不可能卓有成效。
HRM有助于及早发现病情变化
密切监测病情变化及其重要。心力衰竭是心血管疾病的终末阶段，其各种代偿和稳定机制已用至极致，即使稳定的CHF患者，其“稳定”也是极其脆弱的，“稳定性”的破坏，发展至“失代偿”状态随时可能出现，而每一次病情加重和失代偿又使病情加重，预后变得更恶劣。
药物的相互作用及所致的不良反应，必须密切关注。心力衰竭患者除了抗心力衰竭药物，往往还需要应用治疗基础疾病的药物或控制合并症的药物，同时服用6～8种药物是很常见的，有的甚至超过10种，例如冠心病治疗药物、降压药物、降糖及降脂药物、抗凝药物等。可以想见，这些药物之间将产生相互作用。肝脏线粒体细胞色素酶系P4503A4，是多种心血管药物如钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、华法令、抗血小板药物等的共同代谢途径。这些药物的相互作用，不仅会降低药物的疗效，更重要的会产生各种不良反应，增加药物的毒性。据美国的统计，老年患者住院病因中药物相互作用达11%，美国FDA在过去几年中已先后因药物相互作用而叫停20种药物。
HRM有助于及时调整管理策略
药物剂量的调整很多情况下可以由患者自行去做，例如每天监测体重，如在2～3天里有上升趋势，增加1～2 kg，可以增加利尿剂的量。心率也可以由患者每天清晨自己计数，并据此调整β受体阻滞剂的剂量，但这些情况及剂量调整应该与医师沟通。患者出现的某些貌似不严重的情况如疲乏加重、活动耐力下降、心悸和出现早搏，尿量、心律和节律改变等也需要及时征询医师意见。此外，患者出现心外的情况如感冒、咳嗽、肌肉和关节疼痛，如何用药，哪些药能用，哪些药应慎用或禁用，都需要医师的指导，否则，随时可能发生问题，例如，止咳、止喘药中某些成分、非甾体类抗炎药都可诱发心功能失代偿或加重心力衰竭。
国外临床应用已经被获得肯定
国外HRM有不同的方法和模式。有的以医师为主导，有的则以护士为主；有的采用远程遥控监测技术，也有的实际上是使用电话联系与随访。前几年的一项研究（图1）表明，就心力衰竭患者生存状况作为观察终点，HRM无事件发生率显著优常规的治疗CHAMPION试验也证实，HRM可以显著降低心力衰竭患者因心力衰竭的再住院率（图2）。这些结果既是对过去工作的肯定，更重要的是对未来工作的促进和鼓励，中国当然也不宜自甘落后，需要奋起直追，还要争取后来居上。
图1. HRM改善心力衰竭患者生存状况
图2. CHAMPION试验：HRM显著降低心力衰竭住院率
建立有中国特色HRM体系是可能的
根据我国的国情，HRM应是心力衰竭整体管理模式的必不可少的组成部分。这个模式应该是三位一体的模式，应包括医院的心力衰竭专科医师团队、社区医师和患者HRM。社区医师要进行心力衰竭的专门培训。患者、社区医师和心力衰竭专科医师团队之间要有便捷和畅通的联系方式，如电话、手机信息、网络邮件等，沟通和反馈应十分及时。我们还不可能设立对患者进行遥控监测的体制，如国外已在试行的遥测心电图，甚至遥测血液动力学等，但上述的三位一体的模式还是可行的，再加上建立一个定期的、规则的随访制度，在现阶段，这样做一定会提高心力衰竭的治疗效果，又不会额外增加过多的费用。
我国心力衰竭的患病率在未来10年必定会继续增高。人口老年化是一个因素，而各种心血管疾病尤其冠心病、高血压、糖尿病等治疗效果的提高与改善，是另一个重要因素。相对于这种增高的趋势，我国心力衰竭防治方面的努力尚显得苍白无力。2年前美国ACC/AHA启动了全美心力衰竭防治的“H to H”项目。该项目的实质是要在临床工作中将医院（Hospital）和患者家庭（Home）有机、紧密地联系起来，建立一个全方位的24小时不间断的防治体系，并已获得初步成效。仿照这一模式，结合我国的国情，建设中国心力衰竭防治的模式，应该是中国心血管病医师，尤其是从事心力衰竭工作的医师们努力的方向。尽快尝试建立患者HRM机制是其中不可或缺的组成部分，应该有创新的思维，创新的设计和创新的工作去从事这一具有深远影响的工作，时不待我，从现在开始，尚不晚矣。
反方观点：HRM用于心力衰竭管理难以奏效
临床试验并未获得明确的阳性结果
心力衰竭患者绝大部分治疗是在家中进行，只是在发生急性失代偿时才会住院治疗。国外一直十分重视对患者的家庭治疗进行指导和监控，为此近几年陆续颁布了一系列的临床试验，总体上讲，即使采用许多新的检测方法包括远程遥测技术，但结果并不一致。Cochrane资料库所作的荟萃分析表明，采用HRM较之常规治疗，心力衰竭患者的全因死亡率并未显著降低（图3）。晚近颁布的一项前瞻性研究（Tele-HF试验）以全因再住院率和全因死亡率为主要复合终点，随访180天，结果是阴性的（图4）。TIM-HF试验也同样是一个阴性的结果（图5）。因此，至少就目前而言，高技术HRM没有取得成功，工作上没有形成突破。因此一些专家认为，与其重视HRM，不如把更多精力和财力放在加强对心力衰竭患者的随访上来，例如增加随访次数，增加随访中检测的项目，把随访工作做得更细致一点，给患者的指导更具体一点，这应该是行之有效的，也应该是我国心力衰竭防治的主要方向。
图3. Cochrane荟萃分析结果
图4. Tele-HF试验并未能证实HRM可使心力衰竭患者获益
图5. TIM-HF试验：主要终点全因死亡率两组无显著差异
国外很多专家持反对意见
最近，国外专家对HRM工作的反思值得我们充分重视。德国Anker SD教授长期从事HRM用于心力衰竭治疗的研究。Anker SD教授过去虽然充分肯定过HRM的临床价值，认为这一手段未来有可能成为使病情不稳定患者转变为稳定过程中的”桥樑”。但是，近一段时间他反复表述了他的很多顾虑（表1），这些问题也正是我们开展HRM的困难和障碍。
表1. HRM及相关工作存在的问题
HRM的适用人群
（1）并非所有心力衰竭患者均适用；
（2）需要进一步研究来确定哪些人群可以从HRM中获益。
如何做好HRM
（1）生物学标志物如BNP/NT-proBNP、肾功能标志物（NGAL）以及预后标志物（MR-proADM，galactin3）等的检测；
（2）需耍建立专门的远程患者照护中心；
（3）HRM并不只是心力衰竭的一种治疗方法，而是心力衰竭的长期处理模式。
HRM的相关法律问题
（1）如果重要的临床信息已获得，但不能及时分拆处理，例如接获信息者可能不具有相应的能力，经验和知识，由此造成延误能够被接受吗？
（2）处理上的延误例如发生在夜间、周末或节假日，在多长时间内是可以允许的？
（3）信息传递障碍例如由于技术故障发生意外怎么办？
（4）医师远程指导下患者自我处理包括药物调整，其范围大小如何界定？
（5）发生上述问题，如何处理法律纠纷和经济补偿？
国外的方法我们不应仿效
国内外医疗体制是不同的。在国外，心力衰竭患者有家庭医师或社区医师照看，情况有变可以及时处理，也不难经家庭医师与医院的心脏病或心力衰竭专科医师交流，寻找进一步的指导，这种体制是有效的。我们则尚未建立这样的体制，我国心力衰竭患者未能获得规范化的治疗，与现行体制有关。当务之急是要建立新的医疗体制，近期卫生部有关培养和建立全科医师制度的规定，是向着这一方向迈出的重要一步，值得期盼。而进一步HRM属于阳春白雪，锦上添花，应当积极开展相关工作。
目前国内探索未能充分证实有效
这几年我国各地如北京、上海、南京等也开展了一些工作，尽管模式和做法不尽相同，但共同特点是在医师和患者之间建立更多的联系和沟通，医师有更多时间对家中的心力衰竭患者进行指导，使心力衰竭的治疗更加规范，更加专业。这样的工作是有益的，值得鼓励。
复习这些地区工作提供的材料，可以发现存在一些疑问：①范围较小，涉及的心力衰竭患者的数量较少，患者的种类也比较单一，几乎均为曾去医院多次就诊的阶段C心力衰竭患者，并不能整体上反映实际情况。②这些工作实质上是对心力衰竭患者加强管理的问题，还不是真正意义上HRM。③这些工作的实际效果很难评估，由于存在明显的异质性和缺少较为统一的模式，无法汇总分析。即便确有一定的效果，也并不能明确究竟来之管理有效，还是来自现代药物治疗本身的疗效，因为并无对照。因此，从这一意义上讲，目前我国尚没有在心力衰竭患者管理、随访和HRM方面成功的模式，建立这样的模式，显然有待于医疗体制的改革和医疗的普及。
医患关系现状严峻，HRM会增加更多矛盾
这里存在二个常常会遇到的问题。其一，HRM会有医师和患者之间的互动，医师对患者病情变化负有指导之责，可以通过电话、手机信息、邮件等进行运作。工作量很大，责任很重，耗时费力，是否要收费，这是当然的。如何收费？患者自行负担？这就增加了个人的医疗开支。如要求医保承担或至少承担一部分，自然也就增添了医保的开支。涉及政策层面的事，至少在目前仍然不易解决。其二，医师对患者的指导，是一种“遥控”。大多数情况下应是适当和合理的，也难免有不当之处。
心力衰竭患者病情多变，尤其病情较重、存在合并症的患者，同时应用多种药物，病情多变，极其容易发生各种意外，而且并不一定与医师的指导“不当”相关。但此种“巧合”可能会涉及纠纷，甚至法律纠纷。尤其在中国，传统上讲究医师要直面患者，才能作出处理决定，“遥控”可能被认为是一种不规范、不负责任，至少也是不仔细、不慎重的作法。这也恰恰是前面我们所担心的法律与伦理问题，中国的情况恐怕较之国外更加复杂。至于其他的问题，例如专业医师团队的建立，三位一体模式的建立，更不能在近几年有望实施，与其关心多年后的事，莫如现在先做好心力衰竭规范化诊治的推广工作，以及心力衰竭患者定期随访的工作。
本刊评论：负重前行，只争朝夕
随着人口的老龄化及医疗救治水平的提高，心力衰竭的发病率逐渐上升，65岁以上的人群心力衰竭的患病率高达4％～6％。但只有20%的患者可以接受到国际推荐指南的正规治疗。其中近40%的心力衰竭患者在第一次住院后一年内死亡，患者的总平均生存时间为7年。这说明了心力衰竭的预后比其他许多恶性疾病更差这一事实。许多CHF患者住院时间大于平均住院时间，医疗费用逐年增长，根本原因是因为患者平时在家里缺乏依从性，未进行严格的参数监测，治疗方案得不到及时调整，病情很重了才去医院救治。因此，保证院外长期有效的监测在心力衰竭的治疗中起到重要作用。
我们降低病死率、改善预后的新努力，尚未有突破的迹象
心力衰竭的临床治疗，已有长足进步，但患者死亡率仍很高，大致与常见的恶性肿瘤相仿。心力衰竭的患病率又呈逐年增加趋势，不仅是常见的死因之一，也可能是心血管疾病中最重要的住院病因之一，其医疗费用增长也是惊人的。显然，心力衰竭的处理已成为包括我国在内的全球公共卫生问题。提高其治疗效果刻不容缓，既然现有的药物和非药物方法均已采用，十年内新的药物和技术还难以推出。那么在用好现有的各种手段基础上，积极稳妥开展HRM工作，并使这两者有机地结合起来，相得益彰，成为现代心力衰竭临床处理的必然选项。
药物治疗上，上世纪末确认ACEI、β受体阻滞剂的地位，本世纪初确认ARB和醛固酮拮抗剂的肯定性疗效。在近期又证实，降低心率的药物伊伐布雷定可能成为新的一种治疗心力衰竭有效的药物（SHIFT试验）。除此以外，新的心力衰竭治疗药物未见出现，且在今后5～10年，甚至更长时间，不大可能出现类似ACEI、β受体阻滞剂、ARB等能够改善心力衰竭预后的药物。心力衰竭的机制研究也与药物研究一样处于一个平台状态，缺少新的突破，其典型的例子是舒张性心力衰竭，后者的患病率、病死率与收缩性心力衰竭相近，但迄今为止，所有对收缩性心力衰竭有效的药物，并不能证实也能够改善舒张性心力衰竭的预后。这提示舒张性心力衰竭在病理生理机制上应存在未知的，起关键作用的、可能有异于收缩性心力衰竭的因素。在这方面的探索仍在进行。
HRM涉及复杂的技术和细致的管理，未来工作必须仔细考量
上述正反两方面的意见其实都有道理，一边是讲HRM的必要性，另一边讲的是此事的困难，不易操作。双方的观点讲清楚了心力衰竭患者临床应用HRM的正反两个方面，都是正确的，问题是我们如何来看待，如何来决定今天我们的行为。
HRM已证实很重要、很有益。对心力衰竭患者严密的随访（包括HRM），己充分证明可以改善治疗的效果，包括依从性，还可以降低病死率。但是，目前尚不能证实有效的是以遥测技术为主的HRM，由于涉及更为复杂的技术和更细致的管理体系，需要我们在未来临床科研工作中进行更多的思考和研究。
HRM难度较大，我们应依据国情制定可行的方案
笔者以为，美国ACC/AHA的“H to H”项目值得借鉴。形成我们有特色的心力衰竭管理模式，应该必须包括HRM，以下5个环节需要切实完善：
（1）医院应建立一个心力衰竭专科医师为主的团队。负责规范化地开展心力衰竭防治工作；
（2）社区医师要进行心力衰竭防治新理念的学习，能够按指南要求开展工作。
（3）患者及其家属的教育必不可缺；
（4）定期随访制度化；
（5）开展HRM，保证患者在一天24 h都有机会与医院和社区医师交流和互动，保证医师们能充分了解患者细小的变化，并作出准确的反应。这实际上就是现阶段三位一体的模式。应在一部分有条件的地方首先开展，经总结、调整而逐步完善，并逐渐推广。
政策层面上的工作十分重要和必要。近几年各地卫生行政部门越来越重视慢性病（心血管病和肿瘤）的防治，心力衰竭应列为重点之一。要争取将心力衰竭的管理和HRM列入地方行政甚至国家卫生行政的规划中。在此之前，局部地区的工作成效，可以提供令人信服的证据，使这一工作得到社会各方面的支持。
总之，千里之行始于足下，从现在做起为时尚不晚。国际著名的心血管专家Braunwald曾说过：“心力衰竭是心血管疾病的最后战场，也是一个尚未攻克的堡垒。”过去20年心力衰竭研究尤其临床治疗研究的进展已使其病死率降低约50%，这是一个巨大的成就，但目前仍存在很大的局限性，进一步改进的空间同样很大。
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