溶栓治疗重新得到重视
STEMI发生后，血管开通时间越早，挽救的心肌越多。时间就是心肌，时间就是生命。虽然近年来STEMI急性期行直接经皮冠状动脉干预（PCI）已成为首选方法，然而即使在欧美发达国家，也仅25%的AMI患者能够及时接受直接PCI治疗，在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗因其方便、及时、易行的特点，在再灌注治疗中仍占有重要地位，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。
STEMI时，溶栓获益大小主要取决于溶栓治疗的时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。在发病3 小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3~12 小时内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12~24 小时内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然可能有效。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者，溶栓获益最大。溶栓前，必须了解患者是否存在溶栓禁忌证，如有发生致命性出血的风险，应当选择PCI而非溶栓治疗。
我国2010《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》对溶栓的适应证作出了明确规定：①发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊，不能迅速转运，无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗；②患者就诊早（发病≤3 小时）而不能及时进行介入治疗者或虽具备直接PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 分钟，且就诊至球囊扩张时间>90 分钟者应优先考虑溶栓治疗；③对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60 分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；④对发病12~24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV的患者，若无直接PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗；⑤STEMI患者症状发生24 小时，症状已缓解，不应溶栓。
2010年ESC/EACT血管重建指南指出：ST段抬高型心肌梗死如需溶栓，装备良好的急救服务和全量溶栓应在入院前开始。目前由于各种条件所限，国内溶栓治疗大多在医院内进行。2010 ESC/EACT血管重建指南强调：若首次接触医疗至球囊开通时间<2 小时，则不应进行溶栓治疗；若预期时间延迟>2 小时（或年龄<75岁的广泛前壁心肌梗死患者预期时间延迟>90分钟），就诊于不能实施PCI医院的患者应当立即接受溶栓治疗，随后迅速转运至能够实施PCI的医院，并在3~24小时内接受血管造影和PCI。
PCI治疗地位得到提升
直接PCI 对所有发病12 小时内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关血管（IRA）称为直接PCI。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗措施。应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时全程开展PCI治疗的医院积极开展直接PCI。尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键，要做到D2B时间小于90分钟。
2010我国出台的《急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识》推荐的直接PCI适合于下列情形：①有溶栓禁忌证患者应选择直接PCI。②发病>3小时以上的患者更趋首选直接PCI。③心源性休克，年龄<75岁，心肌梗死发病<36小时，休克<18小时首选直接PCI。④年龄>75岁的心源性休克患者，心肌梗死发病<36小时，休克<18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。⑤心肌梗死发病12?24小时，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。
2010年ESC/EACT STEMI患者血管重建指南PCI治疗推荐包括：建立基于院前诊断功能良好的绿色通道，推荐将患者快速转至可行直接PCI的中心，此类中心须建立全天候的急救服务系统，并能在接诊60分钟内开始直接PCI；除心源性休克外，PCI应仅限于开通罪犯病变；在可行PCI的中心内，应将患者直接送入导管室，而不是先收入急救室或监护病房；对于无血液动力学障碍的患者，应避免常规用IABP。上述建议基本为国际共识，在我国也基本成为共识。但需要强调的是直接PCI的绿色通道，最好能直接将STEMI患者运送至直接PCI中心。特别值得重视的是，我们一定要强调STEMI患者直接PCI时仅需开通梗死相关动脉或缺血相关的动脉和病变，不应同时开通非梗死或缺血相关的血管和病变。至于欧洲指南中接受PCI者应避免常规使用IABP这一点，在我国是作相反强调：即对于高危患者应当常规使用IABP为妥，以保证患者术中的安全。
转运PCI 我国2010《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出，就诊医院无行直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3~12 小时的STEMI患者，推荐转运PCI。高危STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，可在溶栓或抗栓治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院或请经验丰富的介入医生到缺乏经验但有设备的医院就地行PCI。这些对于发病>3小时、年龄>75岁、血液动力学不稳定的患者获益尤为明显。Dalby等汇总了6个转运试验研究（Maustricht/PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/CAPTIM），显示转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低42%（P<0.001），再梗死的发生率降低68%（P<0.001），中风的发生率降低56%（P=0.015）。并且PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5个转运试验中共1468例患者，发生转运死亡仅2例（0.1%），途中发生心室颤动13例（0.8%），这说明转运安全可行。需要强调的是，转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90分钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益。转运开始前应给予适当的抗血小板、抗凝等药物治疗。
溶栓后PCI STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，无溶栓禁忌证且进门-进针时间小于30分钟，应考虑就地溶栓。溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落<50%，临床提示溶栓失败，应尽快行补救PCI。尽管补救PCI未能明确降低死亡率，但对于溶栓未成功患者，补救仍是最好的选择。特别是近期一些研究显示溶栓并非STEMI治疗的终点，溶栓后的患者应尽快转运到PCI中心，以备必要时行PCI。CARESS/TRANSFER-AMI/NORDISTEMI研究显示在不能开展PCI医院内接受急诊溶栓的高危患者，溶栓后尽快转诊至PCI中心进行直接PCI，比等待再灌注失败后再转诊进行补救PCI获益更多。TRANSFER-AMI研究共纳入1059例STEMI症状出现后12 小时内就诊于不能开展PCI的医院，且有≥1项高危特征，接受急诊溶栓治疗的患者，随机接受药物介入治疗策略（溶栓后6小时内进行转诊行直接PCI，平均溶栓至介入时间2.8小时）或溶栓后标准治疗处理（平均溶栓至介入时间32.5小时），后者包括因60~ 90分钟时胸痛持续且ST-段抬高回落<50%或血液动力学不稳而进行的按需补救性PCI。结果显示，药物介入治疗组的主要终点事件低于标准-治疗组。此外，CAPITAL、SIAM-III和GRACIA-1研究结果和最新荟萃分析提示，在溶栓治疗后24小时内行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加。
2010年ESC PCI指南将溶栓后3-24小时内常规行血管造影和紧急PCI列为I/A类，强调溶栓后常规行冠状动脉造影，必要时（TIMI血流小于3级）行补救PCI，除心源性休克外，溶栓后PCI也应仅限于开通罪犯病变。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识也提出了明确的建议，对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后3~24小时内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗。新近发表的美国2009年STEMI指南，对最适合行择期PCI患者作了明确说明：具有溶栓后高出血风险，症状持续时间超过4小时者。我国2010最新指南规定，如接受溶栓治疗的患者具备以下任一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗：溶栓45~60 分钟后仍有持续心肌缺血症状或表现；适合接受再血管化治疗，<75岁的心源性休克患者；严重慢性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip III级）；血液动力学不稳定的室性心律失常。溶栓后立即PCI，从以往“不行”到目前溶栓后早期转运PCI“可行”，或许未来有更多的临床研究证据将改变PCI的策略，但是目前我们可以说，溶栓不是AMI治疗的终点，应当尽早将溶栓后的患者转运到PCI中心便于进一步治疗。
择期PCI 发病>12小时的STEMI患者，如果血液动力学不稳定，应当即刻直接PCI；若血液动力学稳定，可考虑在发病1~2周病情平稳时行择期PCI。最近Abbate等的荟萃分析显示，发病>12小时的稳定STEMI患者，行PCI组（12小时~ 60天）较保守治疗组死亡率降低（6.3% vs. 8.4%，P=0.03），且左室射血分数增加。考虑到目前的RCT研究样本量较少，我国2010《急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识》指出：对于发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。2010年ESC 指南特别强调，已失去急诊PCI机会的急性期STEMI患者不应过早血管重建，而是晚至>7天更安全（无复流少，心脏功能恢复的好）。发病>12 小时，特别是24~48 小时来就诊的STEMI患者以及<7天内过早择期血管重建的患者，要警惕血管重建后心脏破裂的风险。
与STEMI相关的几个问题
心脏团队 2010年ESC/EACT指南开创性地强调了心脏团队（Heart Team）在患者选择和治疗决策中的重要性。“心脏团队”概念的提出，为心肌血运重建策略的进一步优化注入了新动力。该指南强调应该为患者参与选择治疗方案提供充分的机会。制定[下一页] [1] [2]