正方观点：IMT是有很价值的动脉粥样硬化评价工具
Prof. A.S. Trucksass 瑞士巴塞尔大学医学院运动与健康科学研究所
颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，是早期动脉粥样硬化的中间表型，其相关危险因素包括年龄、性别、吸烟、血脂、血压、血糖等常见的心血管危险因素，因可以采用简单、无创的影像学方法进行检测，故相应指标很快在大人群中得以应用。IMT是颈动脉内膜中层厚度，一般认为IMT增厚是动脉粥样硬化的表现，通常采用超声进行检测，当然，人的颈动脉系统也有其复杂性，包括颈总动脉（CCA）、颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）以及位于颈总动脉分叉部位的膨大部（Bifarcation），其中颈总动脉的IMT更易测量。由于IMT随年龄、性别、种族变异较大，所以很难确定其正常值范围。
临床上检测IMT最重要的在于操作者培训、检测条件、成像标准以及数据读取标准的制定。一般要求血压袖带绑于受检者右上臂，并连接1导心电图，餐前2小时检查且检查前应休息10分钟并排空膀胱。研究表明CCA在超声图像上的可视率达99%或94%，远侧壁较近侧壁的可视性更好。而且，IMT值与心动周期密切相关，即使在心电图R波峰值取得的数据仍存在一定程度的变异（19.1%）。鉴于IMT检测过程人工定帧与读数的变异问题，目前已经出现了顺序自动描记与分析技术，测量标准化问题将得到极大改观。
IMT越来越多的应用于个体的危险分层，并作为观察终点应用于干预试验。很多长期的随访研究已经探索了IMT和未来终点事件的关系，这些终点通常是心肌梗死（MI）、心绞痛、介入手术等心血管事件和脑卒中、短暂性脑血管缺血（TIA）等脑血管事件。
目前至少有4个大型前瞻性研究将IMT作为动脉粥样硬化的预后因子，并一致显示，IMT增厚者心肌梗死、脑卒中等终点事件的发生风险显著升高。CHS研究表明，按IMT四分位数进行分组，并分别校正年龄、性别、收缩压和舒张压、总胆固醇、HDL-C、糖尿病和吸烟，不同测量结果分别显示，IMT >1.18 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.87 mm者的2.22倍，以及IMT>1.81 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.90 mm者的2.47倍。Rotterdam研究显示，IMT增厚的脑卒中危险升高41%，心肌梗死危险升高43%。CAPS研究显示，按IMT四分位数进行分组，IMT CCA >0.79 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发病风险为<0.63 mm者的1.85倍，IMT Bifarcation >0.79 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.63 mm者的1.27倍，IMT ICA >0.79 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.63 mm者的1.27倍。2007年一项荟萃了8个研究、样本量37 197例、平均随访时间长达5.5年的研究表明，颈总动脉IMT增高0.1 mm将导致心肌梗死危险增加10～15%、脑卒中危险增加13～18%。
根据既有证据，相关专业组织就IMT的应用提出以下建议：美国心脏预防协会建议处于心血管事件（CVD）中间危险的50岁以上患者接受IMT检测；第34届贝塞斯达会议提出总CVD事件中间危险患者需要接受IMT检测，并认为颈总动脉IMT（CIMT）和冠状动脉钙化（CAC）评估可以用于评价动脉粥样硬化负担；ESH和ESC则建议在高血压患者中检测IMT，并认为这是更好的危险分层方法和终末器官损伤证据。
美国国立心肺血液研究所开展的社区动脉粥样硬化危险研究（ARIC）根据年龄、性别、收缩压、服用降压药、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病、吸烟对受检者进行了危险评分（类似弗莱明翰研究），并据此计算10年冠心病风险，将0～5%定义为低度危险，5%～10%定义为低度到中间危险，10%～20%定义为中间危险到高度危险，20%以上定义为高度危险。该研究入选了包括5682例男性和7463例女性在内的总计13 145例受试者，以CIMT和斑块作为检测的主要指标，采用净重新分类指数（NRI）对冠心病事件重新加以分类。具体做法是，在重新分类之前，先按传统危险因素（TRF）分层方法确定中间危险患者，即，冠心病危险为5～10%和10～20%的患者，因为在这组人群（即中间危险人群）中增加一个新的标志物可能是最有用的；然后，在基于危险因素的传统危险预测模型中加入CIMT和/或斑块建立联合预测模型并做出预测；在总人群和中间危险人群中分别比较NRI。结果表明，中间危险人群更适合采用CIMT或斑块进行危险评价，其NRI在男性、女性以及男女合计人群更高；TRF+CIMT+斑块模型较TRF+CIMT和TRF+斑块更好，在中间危险人群中TRF+CIMT+斑块模型显示的NRI高达23%。
总而言之，IMT与动脉粥样硬化疾病和事件高度相关，危险评价价值超过了传统危险因素，且易操作、低成本，尽管还需要在测量标准化上加以改进，但不失为一个有用的动脉粥样硬化危险评价工具，具有很好的发展前景。
反方观点：IMT不是动脉粥样硬化，不需要检测
Dr. J. David Spence 加拿大伦敦市罗巴特研究所卒中预防与动脉粥样硬化研究中心
虽然，IMT与动脉粥样硬化疾病和事件有一定程度的相关性，但其作为评价动脉粥样硬化的工具，在临床研究中仍存在一些问题。
依泽替麦临床研究采用IMT作为主要终点，但IMT并非动脉粥样硬化，入选的患者都有正常的动脉，显然，让正常的动脉‘更加正常’是不太可能的。ENHANCE和ARBITER研究中，同样有类似的教训，如果想测量和评价动脉粥样硬化治疗效果，那么选择的患者必须有动脉粥样硬化，这就需要探查和测量斑块，很显然，IMT是终末器官病变，但不是真正的动脉粥样硬化。而且，降脂治疗后，患者的血脂状况得到显著改善，但并未观察到IMT的变化。
识别不同形态的生物学差异对于超声测量“动脉粥样硬化”非常重要。内膜中层厚度-IMT、斑块、狭窄，肯定应被看作是不同的表型，具有各自的生物学特点和决定因素；在治疗上肯定也是有区别的，需要采用不同的方法影响动脉粥样硬化的不同临床表现。IMT主要是高血压性中膜肥厚，斑块影响的内皮功能、氧化应激以及血脂，狭窄是斑块破裂和血栓的结局，其机制包括斑块稳定性、炎症等。
斑块是比IMT更强的冠状动脉疾病的相关因素或预测因子。坏死细胞的形成与发展才是动脉粥样硬化演进的关键，而坏死细胞一般认为起源于伴随继发性坏死的脂质池中的巨噬细胞增生，脂质池中的残骸清除缺陷、组织裂解酶和斑块内溶血可产生放大作用，内膜中层增厚并不是反映动脉粥样硬化的必然过程。而且，即使在治疗的过程中，斑块的进展也可使危险翻番，一半的患者治疗是失败的，他们处在发病危险成倍增加的境地，这方面仍需要临床医师更加地谨慎。
治疗患病动脉比控制危险因素更重要。从2003年开始，研究人员对斑块处于进展期的患者中做了强化动脉治疗的尝试，也就是说，不管患者LDL-C水平如何、其他危险因素水平怎样，治疗目标已经转变为逆转或缓解斑块进展；但是，IMT并不能这样做，这是因为当前超声0.3mm的分辨力无法检测出IMT每年约0.15mm的变化。
瑞士巴塞尔大学医学院的J. David Spence博士等对319例急性冠脉综合征（ACS）患者进行了研究，他们发现10%的患者存在微血栓，1年后，有微血栓的患者脑卒中风险为15.6%，而无微血栓者仅为1%（P<0.0001）；颈动脉内膜剥脱术（CEA）或放置支架仅有不到5%的患者受益。并且，入选4，318例患者（女性占47%），在1997-2003年期间，每年接受一次颈动脉超声检查，2003年以前按照指南的要求给予治疗，而2003年后则针对斑块进展给予强化治疗；结果发现，随着年龄的增长，斑块的年进展率显著上升，其曲线抬升异常陡峭，然而，2003年以后采用新的治疗方法后，斑块进展曲线则突然下降（图5）；结果还表明，在2003年前，61.7%的患者斑块处于进展期，19.6%的患者斑块处于逆转阶段，而到了2007年，上述数字分别演变为28.4%和40.5%，与LDL-C水平对比分析即可提示，这种差别主要是治疗斑块引起的，而不是简单的强化降脂治疗，当然，到了2007年，斑块进展和逆转患者组的LDL-C水平也是随访期间最低的；就ACS患者结局事件而言，2年脑卒中发生率微血栓组显著高于无微血栓组，2003年后显著低于2003年前，1年心肌梗死发生率微血栓组高于无微血栓组，2003年后显著低于2003年前，2年脑卒中、心肌梗死、首次CEA合计发生率微血栓组显著高于无微血栓组，2003年后显著低于2003年前。
治疗动脉不用测量斑块。采用三维超声血管壁体积（3 DUS VVW）这一指标了给予这一观点进一步的解释，VVW是结合了内膜、中膜以及动脉粥样硬化斑块的一种测量指标，可灵敏地提供颈动脉空间及短时间血流动力学视觉变化。在随机双盲对照试验中，阿托伐他汀显著降低了颈动脉VVW（-30±110mm3），而安慰剂显著增加了颈动脉VVW（-70±140mm3）；低脂、地中海、低碳水化合物饮食均可显著降低颈动脉VVW，而且可以发现，随着VVW的降低，血压和体<[下一页] [1] [2]