王陇德：《中国慢病防控体系建设探索与实践》
一、慢病流行状况
国际社会已经非常重视慢病的控制，2011年联合国召开大会呼吁各国领导人重视慢病的预防控制问题，这个大会也特别强调慢病是人类21世纪挑战之一，而且特别强调在发展中国家慢病控制的重要性。
世界银行也对中国敲响了警钟，认为未来10年中国将是慢病快速增长期，而且特别强调中风对中国人的健康和生活质量造成的危害最大。
研究资料表明，近20年来，我国的慢性病发病人数快速增加。2008年慢性病患病率已达20%，慢性病导致的死亡已占我国总死亡的83%，过去十年，平均每年新增慢性病病例1000万；目前中国约有2.3亿人患冠心病、脑卒中、高血压等心脑血管病，每年死于心脑血管病近300万人，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。特别是心脑血管，大家看发展非常快。卒中80年初患者才1万人，到08年200多万了，而国际社会的经验证明这些慢病特别是像心脑血管病，应该说采取预防控制措施以后会有明确的效果。因此，发达国家的慢病在快速下降，而发展中国家在迅速上升。若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。"十二五"时期是加强慢性病防治的关键时期，必须采取有利有效措施，尽快遏制慢性病高发态势。
慢性病防控是一项重大的国民健康促进工程，需要建立政府主导，多部门合作，全社会参与的工作机制；要做好慢性病预防控制工作，必须建立适应慢性病防控特点的工作体系。
经过数十年的发展，我国已经有了比较完善的传染性疾病防控体系。但是，对于目的已成为国民健康重大威胁的慢性病，相关的防控体系建设尚处于起步阶段，亟需加强多学科、多领域、多层次的研讨交流与实践探索，动员全社会力量共同参与，建立符合我国国情的、防治紧密结合的慢性病防控体系。
二、慢病防控的重点工作
我认为应该包括以下几点：先要树立预防为主、防治结合的理念，我们中国因为防治体系的建设是沿用了以往前苏联的体系，所以"防"和"治"分的非常开，这就造成了非常大的弊病，另外必须要有明确的政策和策略，还有一些适宜人才非常缺乏，同时我们应该建立相应的工作体系。
我们以往建立了比较完备的传染病防控工作体系，但是传染病和慢性病是有着很大的不同，传染病主要致病因素是病原微生物，而慢性非传染性疾病主要是生活习惯与行为，针对不同的危险因素采取不同的防控措施。可以看到慢病流行的特点，生活习惯与行为占了60%，同时80%的心脑血管病和2型糖尿病是可以预防的，甚至肿瘤，全球认为40%的肿瘤是可以预防的，中国医学科学院肿瘤医院分析的结果是在中国60%的肿瘤是可以预防的。
我们认为宏观策略应该"关口前移，重心下沉"，"提高素养、教育先行"，先把知识教给老百姓。"学科合作、规范防治"，多个学科联合起来工作才能取得最好的慢病防控效果，单打一是不行的。"高危筛查、目标干预"，先得发现高危人群，把高危人群的高危因素有针对性的控制它，就会产生很好的效果。
三、工作体系建设现状
卫生行政部门内部各自为政，医政管医政，疾控管疾控，社区管社区，互相之间没有很好的协调配合，我们的医疗机构仍然以诊疗为主，而不是以疾病的预防控制为主，预防控制机构里面慢性病的控制力量非常薄弱，虽然有慢病科，但是人数非常少，基础力量也没有这样一些慢病控制的临床技术专长。而慢病控制我认为最主要的技术实施战场是在医疗机构，我们医疗机构开展健康教育，病人听医生的，到那个场合医生说一句话病人是非常重视的，高危人群的筛查与干预，筛查、干预有很多必须是医疗基础性措施。还要对患者进行管理。所以医疗机构应该是慢病防治技术措施实施的主体。
从这个意义上来说，中国慢病防控工作体系尚属空白，我们政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，我们慢病防治工作网络还处在探索阶段。
四、工作体系建设设想
脑卒中防控体系是一个系统工程，从社会上来讲牵扯多个部门，特别是群众团体也应该积极参与，像知识的宣传，广电部门就很重要，像工会、妇联在宣传阵地上都能起很大的作用。
同时我们建设好防控体系是做好工作的基础，我们的系统怎样构架？构架中各自有什么样的职责？各自之间怎么样协调配合？只有把这些做好了，我们才能做到加合效应，不是1+1=2，而是1+1=3或等于4了。从行政体系上来讲，我们多个行政部门应该互相之间联合，从技术服务体系上讲应该建立基地医院网络及纵向服务体系建设，基地医院内设机构的调整及工作规范、制度改革，因为我们现在任务不同，不像以前仅仅是治疗，要防治结合，比方说我们的门诊，像脑卒中的防治能不能设"中风预防科"？这样的话很多老百姓就知道中风可以预防了，中国人不怕死，而是怕瘫在床上，你要说中风的危险他会很重视。同时我们要建立责任家庭医生制度，我们筛出的高危人群能不能责任家庭医生来管它，这样把高危人群管住，工作的效率就会大大增加。同时应该完善信息网络平台建设，就是我们把很多数据、信息能够收集，这样会大大提高我们的工作效益和效率。
在卫生系统内部应该建立多方合作、上下联动的工作体系，领导层面从医政、疾控、社服、农村能够互相协调、联合，而以基地医院为中心，建立和基层医疗机构的纵向体系，各有各的职责，我们将来就在社区管了，需要做特殊检查、特殊治疗的再转到上级医疗机构，治疗结束再转回社区，互相之间要有密切的联系，上下联动的架构。
五、脑卒中防控体系建设实践探索
为什么以脑卒中为例？中国人第一死因，而且许许多多的慢病都是它的危险因素，你抓到脑卒中又得抓高血压、血脂、糖尿病的问题，所以它是一个系列的问题。因此陈部长特别强调，我们抓脑卒中的防控就等于牵住了我国慢病防控的牛鼻子，占领了慢病防控的制高点，抓住了慢病防控的牛头，对卒中的防控评价比较高。
首先我们认为得加强领导，中国话说"鸟无头不飞，蛇无头不走"，所以各地应该建立相关的领导小组，同时要建立网络，就是基地医院发挥技术中心作用，同时要进行全院培训，特别是临床医务人员的慢病防控工作意识，多学科合作是提高投入产出效益和服务质量最重要的手段，比方说卒中高危人群的筛查，以往我们一说到脑卒中就是神经科的事情，胡大一教授前几天在会议上讲这是一个很大的误区，心脑血管医生应该是脑卒中的前沿工作者，你在心脑血管科查脑卒中的高危人群达到40%多，一般人群的筛查，我们这次80万人群的筛查也就15%左右，所以说学科合作非常重要。
脑卒中筛查与防治工程2009年在卫生部的支持下启动了，到2011年卫生部接手成立了工程委员会，当时陈竺部长亲自担任委员会主任，我们设立了国家基地医院。我们将会打造200多所基地医院。同时我们制订了卒中防治规范，推广适宜技术，因为我们的技术人员确实太少，像颈动脉狭窄、严重颈动脉狭窄，这在国外是缺血性脑卒中非常重要的危险因素，所以美国每年通过筛查，对于严重狭窄者每年要实施12-15万例手术，所以这些人群由此而引发的卒中危险大幅度减低，但是我们的这种手术的合格医生太少，美国3000多，我们统计2009年我们全国只有符合手术数量标准的医生8人，经过这两年的培训，现在全国已经达到了22个，也仅有22人，所以我们这方面的技术人员还是非常的少，像超声技术也是一样，我们许多省级医院的超声大夫不会看血管，所以这必须得经过很好的培训。
这是我们的一些培训现场，同时科普宣传也是非常重要的，我们也建立了这样的信息平台，我们这次准备发布成立中国卒中数据中心。
六、体系建设的初步成果
信息平台现在已经存储了200多万社区和医院筛查的对象信息。
我们开展了大样本脑卒中高危人群筛查，基本掌握了中国脑卒中流行情况，初步提示了中国脑卒中流行相关危险因素，另外我们也建立了高危人群的前瞻队列。
这项工作，社区筛查工程是2011年中央财政和卫生部一起设立了这样一个医改专项，2011年中央财政拨款4000万，在6个省市80万40岁以上人群开展卒中高危人群筛查，2012年扩到16个省市，中央财政拨款7200万，完成144万例40岁以上人群中的脑卒中高危人群筛查和干预任务，2012年中央财政拨款2690万用于专门人才的培养，今年到明年我们会把这个项目推到全国，全国各省市基本都可以覆盖了。
这是各省市该项目的基本情况，同时我们每个基地医院要求门诊和住院每年要筛查3000到5000例的卒中高危人群，把所有的信息都能够上报到平台上。
2012年我们完成了2011年的项目，筛查了86万人，根据初步分析的情况，这86万人的代表性从人口结构分布与"六普"人口结构分布金字塔比较、与世界卫生组织Monica研究的比较、与80年代做的全军卒中发病率研究相比较，代表性都很好。发病率也是基本上代表中国的平均水平，是比较好的样本。这次筛查，筛查了86万人，其中筛查出高危人群14.54%。
我们通过这次筛查，测算中国脑卒中的患病率，标化患病率按年龄、性别、城乡标化，全国标化患病率1.82%，这是从上个世纪80年代以后第一次得到中国脑卒中的标化患病率，由此估算全国40岁以上人群中有1036万患过脑卒中，而不是一直在说的脑卒中现患人数700万。
社区人群城镇和乡村相比，男性都比女性高，另外农村的脑卒中患病率无论男性、女性都比城市要高，这是中国近期非常明显的一个特点，农村一个病人患了脑卒中比城市危害更大，因为农村群众的经济水平还是比较低的。
关于脑卒中和受教育的关系，呈负相关。小学以下卒中的患病率最高，接着是初中、中专、高中、大专以上最低，所以卒中的发生和生活习惯与行为关系非常密切，和教育水平是完全的负相关，说明知识宣传、教育的重要性。
关于2011年的脑卒中发病率， 40岁以上缺血性卒中标化发病率：230/100000，这个比例比以前有了非常明显的上升。
年轻化的趋势非常明显。我们这次这个样本筛查出了16862位卒中患者，2010年基地医院40家注册上报了23272的卒中病例，2012年现在的122家基地医院上报的卒中病例，大家可以看到65岁以下人群基本占50%，年轻化趋势影响非常明显，对劳动力人群影响非常大。
关于脑卒中患者伴随危险因素情况，结果显示：不论男女，高血压都位列脑卒中患者办法危险因素首位。在三个样本中，吸烟分别位于男性伴发危险因素的第2、3位。去除"吸烟"后，高密度脂蛋白偏低、同型半胱氨酸偏高、糖尿病分列伴发危险因素的第2、3、4位。将危险因素血脂四项单独从高到低排序，分别为高密度脂蛋白偏低、甘油三酯偏高、低密度脂蛋白偏高、胆固醇偏高。
基地医院三年上报数据比较，大家可以看到我们2010年的时候CEA手术只做了247例，到2012年我们已经做到1310例，医院数也有明显的增加，以前能开展的只有17家医院，到去年我们有67家医院开展了CEA手术。
CAS数量也有一定幅度的增长，颈动脉支架也有一定幅度的增长，颈动脉支架能开展的医院也有增长。
我们看到筛出的颈动脉重度狭窄的高危人群，这是行CEA手术、CAS手术的具体人数，这些人本来应该尽快干预的，无论是手术干预，还是支架干预的，必须得尽快干预，我们2010年干预的比例只有10%，这两年逐渐上升到20%，还有80%应该干预的人还没有干预，所以这是我们现在还存在的一个重大问题，需要尽快的培养人才。
我们看经济效益，CEA产生的经济效益。如果说2012年与2010年相比，那么我们一年之内给国家和患者节省2764万元，如果我们和美国一样9：1的话，那我们将来会大大的产生明显的经济效益。
原卫生部脑卒中筛查与防治工程开展以来，已经发展成为中国具有广泛社会影响力的重大国民健康干预工程。"十二五"期间将会进一步完善网络建设，工作体系建设，基地医院数量会发展至300家左右，2013年项目将会覆盖所有的省市，同时我们会把百万高危人群的前瞻队列建立起来，我们也希望脑卒中防控体系建设的实践探索，能为其它重点慢病的预防控制和体系建设提供可借鉴的经验。
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