国外很多专家持反对意见
最近，国外专家对HRM工作的反思值得我们充分重视。德国Anker SD教授长期从事HRM用于心力衰竭治疗的研究。Anker SD教授过去虽然充分肯定过HRM的临床价值，认为这一手段未来有可能成为使病情不稳定患者转变为稳定过程中的”桥樑”。但是，近一段时间他反复表述了他的很多顾虑（表1），这些问题也正是我们开展HRM的困难和障碍。
表1. HRM及相关工作存在的问题
HRM的适用人群
（1）并非所有心力衰竭患者均适用；
（2）需要进一步研究来确定哪些人群可以从HRM中获益。
如何做好HRM
（1）生物学标志物如BNP/NT-proBNP、肾功能标志物（NGAL）以及预后标志物（MR-proADM，galactin3）等的检测；
（2）需耍建立专门的远程患者照护中心；
（3）HRM并不只是心力衰竭的一种治疗方法，而是心力衰竭的长期处理模式。
HRM的相关法律问题
（1）如果重要的临床信息已获得，但不能及时分拆处理，例如接获信息者可能不具有相应的能力，经验和知识，由此造成延误能够被接受吗？
（2）处理上的延误例如发生在夜间、周末或节假日，在多长时间内是可以允许的？
（3）信息传递障碍例如由于技术故障发生意外怎么办？
（4）医师远程指导下患者自我处理包括药物调整，其范围大小如何界定？
（5）发生上述问题，如何处理法律纠纷和经济补偿？
国外的方法我们不应仿效
国内外医疗体制是不同的。在国外，心力衰竭患者有家庭医师或社区医师照看，情况有变可以及时处理，也不难经家庭医师与医院的心脏病或心力衰竭专科医师交流，寻找进一步的指导，这种体制是有效的。我们则尚未建立这样的体制，我国心力衰竭患者未能获得规范化的治疗，与现行体制有关。当务之急是要建立新的医疗体制，近期卫生部有关培养和建立全科医师制度的规定，是向着这一方向迈出的重要一步，值得期盼。而进一步HRM属于阳春白雪，锦上添花，应当积极开展相关工作。
目前国内探索未能充分证实有效
这几年我国各地如北京、上海、南京等也开展了一些工作，尽管模式和做法不尽相同，但共同特点是在医师和患者之间建立更多的联系和沟通，医师有更多时间对家中的心力衰竭患者进行指导，使心力衰竭的治疗更加规范，更加专业。这样的工作是有益的，值得鼓励。
复习这些地区工作提供的材料，可以发现存在一些疑问：①范围较小，涉及的心力衰竭患者的数量较少，患者的种类也比较单一，几乎均为曾去医院多次就诊的阶段C心力衰竭患者，并不能整体上反映实际情况。②这些工作实质上是对心力衰竭患者加强管理的问题，还不是真正意义上HRM。③这些工作的实际效果很难评估，由于存在明显的异质性和缺少较为统一的模式，无法汇总分析。即便确有一定的效果，也并不能明确究竟来之管理有效，还是来自现代药物治疗本身的疗效，因为并无对照。因此，从这一意义上讲，目前我国尚没有在心力衰竭患者管理、随访和HRM方面成功的模式，建立这样的模式，显然有待于医疗体制的改革和医疗的普及。
医患关系现状严峻，HRM会增加更多矛盾
这里存在二个常常会遇到的问题。其一，HRM会有医师和患者之间的互动，医师对患者病情变化负有指导之责，可以通过电话、手机信息、邮件等进行运作。工作量很大，责任很重，耗时费力，是否要收费，这是当然的。如何收费？患者自行负担？这就增加了个人的医疗开支。如要求医保承担或至少承担一部分，自然也就增添了医保的开支。涉及政策层面的事，至少在目前仍然不易解决。其二，医师对患者的指导，是一种“遥控”。大多数情况下应是适当和合理的，也难免有不当之处。
心力衰竭患者病情多变，尤其病情较重、存在合并症的患者，同时应用多种药物，病情多变，极其容易发生各种意外，而且并不一定与医师的指导“不当”相关。但此种“巧合”可能会涉及纠纷，甚至法律纠纷。尤其在中国，传统上讲究医师要直面患者，才能作出处理决定，“遥控”可能被认为是一种不规范、不负责任，至少也是不仔细、不慎重的作法。这也恰恰是前面我们所担心的法律与伦理问题，中国的情况恐怕较之国外更加复杂。至于其他的问题，例如专业医师团队的建立，三位一体模式的建立，更不能在近几年有望实施，与其关心多年后的事，莫如现在先做好心力衰竭规范化诊治的推广工作，以及心力衰竭患者定期随访的工作。
本刊评论：负重前行，只争朝夕
随着人口的老龄化及医疗救治水平的提高，心力衰竭的发病率逐渐上升，65岁以上的人群心力衰竭的患病率高达4％～6％。但只有20%的患者可以接受到国际推荐指南的正规治疗。其中近40%的心力衰竭患者在第一次住院后一年内死亡，患者的总平均生存时间为7年。这说明了心力衰竭的预后比其他许多恶性疾病更差这一事实。许多CHF患者住院时间大于平均住院时间，医疗费用逐年增长，根本原因是因为患者平时在家里缺乏依从性，未进行严格的参数监测，治疗方案得不到及时调整，病情很重了才去医院救治。因此，保证院外长期有效的监测在心力衰竭的治疗中起到重要作用。
我们降低病死率、改善预后的新努力，尚未有突破的迹象
心力衰竭的临床治疗，已有长足进步，但患者死亡率仍很高，大致与常见的恶性肿瘤相仿。心力衰竭的患病率又呈逐年增加趋势，不仅是常见的死因之一，也可能是心血管疾病中最重要的住院病因之一，其医疗费用增长也是惊人的。显然，心力衰竭的处理已成为包括我国在内的全球公共卫生问题。提高其治疗效果刻不容缓，既然现有的药物和非药物方法均已采用，十年内新的药物和技术还难以推出。那么在用好现有的各种手段基础上，积极稳妥开展HRM工作，并使这两者有机地结合起来，相得益彰，成为现代心力衰竭临床处理的必然选项。
药物治疗上，上世纪末确认ACEI、β受体阻滞剂的地位，本世纪初确认ARB和醛固酮拮抗剂的肯定性疗效。在近期又证实，降低心率的药物伊伐布雷定可能成为新的一种治疗心力衰竭有效的药物（SHIFT试验）。除此以外，新的心力衰竭治疗药物未见出现，且在今后5～10年，甚至更长时间，不大可能出现类似ACEI、β受体阻滞剂、ARB等能够改善心力衰竭预后的药物。心力衰竭的机制研究也与药物研究一样处于一个平台状态，缺少新的突破，其典型的例子是舒张性心力衰竭，后者的患病率、病死率与收缩性心力衰竭相近，但迄今为止，所有对收缩性心力衰竭有效的药物，并不能证实也能够改善舒张性心力衰竭的预后。这提示舒张性心力衰竭在病理生理机制上应存在未知的，起关键作用的、可能有异于收缩性心力衰竭的因素。在这方面的探索仍在进行。
HRM涉及复杂的技术和细致的管理，未来工作必须仔细考量
上述正反两方面的意见其实都有道理，一边是讲HRM的必要性，另一边讲的是此事的困难，不易操作。双方的观点讲清楚了心力衰竭患者临床应用HRM的正反两个方面，都是正确的，问题是我们如何来看待，如何来决定今天我们的行为。
HRM已证实很重要、很有益。对心力衰竭患者严密的随访（包括HRM），己充分证明可以改善治疗的效果，包括依从性，还可以降低病死率。但是，目前尚不能证实有效的是以遥测技术为主的HRM，由于涉及更为复杂的技术和更细致的管理体系，需要我们在未来临床科研工作中进行更多的思考和研究。
HRM难度较大，我们应依据国情制定可行的方案
笔者以为，美国ACC/AHA的“H to H”项目值得借鉴。形成我们有特色的心力衰竭管理模式，应该必须包括HRM，以下5个环节需要切实完善：
（1）医院应建立一个心力衰竭专科医师为主的团队。负责规范化地开展心力衰竭防治工作；
（2）社区医师要进行心力衰竭防治新理念的学习，能够按指南要求开展工作。
（3）患者及其家属的教育必不可缺；
（4）定期随访制度化；
（5）开展HRM，保证患者在一天24 h都有机会与医院和社区医师交流和互动，保证医师们能充分了解患者细小的变化，并作出准确的反应。这实际上就是现阶段三位一体的模式。应在一部分有条件的地方首先开展，经总结、调整而逐步完善，并逐渐推广。
政策层面上的工作十分重要和必要。近几年各地卫生行政部门越来越重视慢性病（心血管病和肿瘤）的防治，心力衰竭应列为重点之一。要争取将心力衰竭的管理和HRM列入地方行政甚至国家卫生行政的规划中。在此之前，局部地区的工作成效，可以提供令人信服的证据，使这一工作得到社会各方面的支持。
总之，千里之行始于足下，从现在做起为时尚不晚。国际著名的心血管专家Braunwald曾说过：“心力衰竭是心血管疾病的最后战场，也是一个尚未攻克的堡垒。”过去20年心力衰竭研究尤其临床治疗研究的进展已使其病死率降低约50%，这是一个巨大的成就，但目前仍存在很大的局限性，进一步改进的空间同样很大。
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