他汀类药物在一级预防中的应用
胡大一教授：两项新指南都使用动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一概念。IAS提出终身风险，而AHA/ACC仍强调十年风险。对40～75岁的糖尿病患者以及十年风险较高人群这两种一级预防人群，应该使用中等适度剂量他汀治疗，尤其是中国人群更不需要大剂量他汀。
李建军教授：终身风险概念的提出可能是心血管疾病防治征程中的一个进步。他汀用于一级预防，主要关注的应该是高危人群。
赵水平教授：他汀在一级预防中的应用显然是找准那部分有可能发生ASCVD的人群。因此，如何确定哪些人会发生ASCVD就成为首要问题。应该从现有的一些基本危险因素去确定这类人群，如遗传背景、吸烟、高血压等。同时，他汀应用还需兼顾患者经济承受能力以及对药物的耐受性等多个方面。我认为50岁以上、长期抽烟、血压偏高或胆固醇偏高这样一类人群，可使用他汀进行一级预防。
选择合适他汀治疗用于中国患者
胡大一教授：应坚持他汀“中国剂量”。中国患者具有两个特点：中国患者ASCVD风险显著低于欧美人群；基线胆固醇水平较低。我们对北京社区糖尿病患者及医院急性冠状动脉综合征两种人群的基线胆固醇情况进行调查，结果发现，确切需要使用他汀治疗的患者中，80% 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于130 mg/dl。因此，中国的一级预防及二级预防不应强调一开始就使用大剂量他汀治疗。ACC/AHA所推荐的中等剂量他汀适合于大多数中国患者。
李建军教授：中国人群跟西方人群的胆固醇水平有明显差别；而且从现有证据来看，并非需要一味将胆固醇水平降得非常低。因此，应遵循现有证据，选择适当他汀应用于中国患者。中强度他汀在中国人群中的应用空间要比高强度的他汀大；高强度他汀在中国人群中只限用于特别高危且胆固醇又特别高的患者。一般人群对中强度他汀的需求更大，中强度他汀治疗覆盖人群面更大。
赵水平教授：根据他汀药物的作用特点，我一直提倡小剂量、广覆盖。无论从临床治疗还是从预防的角度，都应以常规剂量他汀为主，尤其是一级预防，更应该是偏小剂量的他汀。至于何种他汀，我认为都可以考虑。他汀治疗中更重要的是需服用他汀的患者能否坚持服用，而非需要大剂量他汀。应用大剂量他汀无论从经济还是从获益和风险角度考虑，对中国患者都不够实际。
严晓伟教授：虽然他汀类药物的剂量与其降LDL-C的关系非常明确，但不同人群这种量效关系存在差别。西方人种证据表明，使用强效和大剂量他汀得到的心血管保护效应非常明确，且安全性也可接受。但是，这种效应是否同样适合东方人种，这一问题一直没有得到很好的验证。即使在美国刚刚发表的血脂指南当中，也指出东方人可能不适合采用大剂量高强度他汀治疗，建议对东方人采用中等强度治疗，即采用适当剂量适当强度的他汀，将LDL-C降低某种幅度即可。另一方面，中国人群LDL-C平均水平总体较低，国内研究和调查发现，中国血脂异常患者80% LDL-C都在130 mg/dl以下。由于基线水平较低，对于大多数中国患者，不需很大剂量的他汀。目前，国内调脂治疗还是应该有一个适合中国国情的适当目标，采用适当强度和适当剂量的他汀类药物，使LDL-C达标，这是我们目前应该坚持的方向。未来可开展大规模临床试验，探索中国人群是否能够使用大剂量他汀治疗，大剂量他汀治疗是否能给中国患者带来进一步的获益，量效关系和价效关系是否合理。在得到这些证据之前，只能沿用已应用多年的中国血脂指南，该指南对指导目前中国调脂治疗临床实践非常重要。
赵冬教授：降脂治疗目的是将患者胆固醇降低至可以接受的水平，而不是应用高强度药物。中国胆固醇水平达标率较低，未达标患者中，有多少并未遵医嘱服药？又有多少真正遵医嘱服药后未达标？实际应用的他汀剂量到底是多少？他汀应用剂量应增加至何种程度？对这些问题，我们都缺少相关数据。因此，制订中国指南前，一定要应用中国自己的证据针对核心问题进行多个系统综述，充分了解中国临床他汀的实际应用剂量，明确不达标患者不达标的真正原因。在上述证据不足时，学会及关注血脂的相关专家应尽快组织开展大规模的注册研究，了解临床实践现状。此外，对中国人群应用大剂量高强度他汀治疗是否可行也有待进一步探讨。美国人体型较大、较胖，与之相比，中国人相对较为瘦小，应用高强度他汀的安全性有待进一步验证。在目前尚不确定中国人应用高强度他汀安全性的前提下，应评估其应用风险。
他汀类药物在中国患者中的安全性
胡大一教授：他汀在中国患者中的应用非常安全。对大部分患者采用适度剂量他汀治疗，本身就是规避风险、确保安全的重要策略。众所周知，他汀的很多不良反应都与剂量相关。以糖尿病风险为例，与他汀长期应用及应用剂量具有显著相关性。大剂量应用时，新发糖尿病风险会明显增加。其次，肝酶增高及肌肉相关不良反应也有明显的剂量相关性。大多数中国患者并不需要大剂量他汀，为了兼顾安全性、治疗成本及治疗依从性，应用适度剂量他汀治疗是改善中国他汀应用安全性的重要策略。
刘梅林教授：选择一个患者能长期服用、安全、不良反应小的他汀，才能使患者能够坚持服用。在坚持过程中，如何使患者通过应用他汀真正达到预防动脉粥样硬化性疾病、相关事件和死亡，非常重要。越来越多的证据显示，他汀是一种非常安全的药物。当然，实际上不同他汀的肝脏安全性应该有所不同。根据临床试验证据和国内多年临床经验，所有他汀小剂量时都是安全的。肌肉系统不良反应，如肌酶异常升高或者肌病，是导致一些患者不能长期用药的原因，但及时停药和及早处理，不会导致恶劣后果。因此，他汀无论对肝脏还是肌肉系统都是安全的。对他汀的安全应用，强调不要盲目选择大剂量他汀，除非急性冠状动脉综合征患者，需要在很短时间之内降低血脂、稳定病情，可能会选择相对大剂量的他汀。对更多需要长期调脂治疗的患者，选择患者能耐受、剂量合适、能达标又能长年坚持使用的他汀是最重要的策略。
赵水平教授：如果要提高他汀治疗依从性，提高安全性，最关键的是要告诉患者，他汀在当前常用剂量下非常安全。在开始他汀治疗时进行监测，之后无论是从临床观察、个人经验、相关报道，都表明我们目前使用的常规剂量很安全。关键是要说服患者理解这种常规剂量的安全性。但大剂量是否可以用，安全性如何，仍处于探索和研究阶段。
他汀类药物在老年人中的应用
胡大一教授：70岁以上老年人很少会被入选至临床试验中，但显然这一人群ASCVD风险非常高，是负担最重的人群，很多人同时合并冠心病、卒中及下肢动脉粥样硬化。因此，一方面该人群更需要使用他汀治疗，另一方面他汀使用证据最为匮乏。欧洲指南以及国内临床用药经验都支持这些患者应用他汀治疗，但起始剂量不宜过大，需密切关注用药过程中的安全性问题。
李建军教授：对中国老年人，目前在没有证据的情况下，我偏向于相对温和的调脂治疗。需要开展更多老年人群研究，探索中国75岁以上老年人群采用什么策略更适合，确认他汀应用的基本适应证及其益处和风险比。
刘梅林教授：75岁以上老年人无论处于怎样的危险状态，他汀治疗应该为中等强度，即对老年人的治疗不必如对其他人群那么积极。对老年人群应重视个体化调整，重视整体危险程度的评估，治疗过程中需监测老年患者对他汀治疗的耐受性。中国老年人真正胆固醇水平很高的比例低于西方人群，胆固醇即使升高也以轻中度升高为主，而且中国人对他汀类药物的反应性往往优于西方人群。老年人本身对他汀的反应强于年轻人，在基线水平升高不多的情况下，不需要使用国外临床试验所用的大剂量他汀。老年人选择他汀治疗时，应根据患者整体目标、合并的不同危险因素，只要能达标的药物选择都是恰当的。达标并不意味着强化，也并不意味着超大剂量他汀，这是指导老年人用药的一项最基本原则。我们一直奉行的是胆固醇降低幅度在30%～40%，大部分患者都可以达标，或者说可以有效预防ASCVD。美国最新指南希望在血脂基线水平很高时，能够降低50%；实际上，中国老年人群很少需要这样的强化治疗，30%～40%，甚至20%～30%的降幅就可使很多患者达到目标水平。
赵水平教授：动脉粥样硬化与年龄相关。年龄越大，发生动脉粥样硬化事件的绝对概率越高。老年人降脂治疗的绝对获益应该更大。然而，对老年人的他汀使用剂量确实应该多加考虑。如果老年人有动脉粥样硬化或高度怀疑有动脉粥样硬化，应使用他汀，剂量小一点，可根据患者耐受情况调整他汀应用。对疾病的治疗，对于健康的追求，并不受年龄的限制，每个人都应该争取更健康一点，不能因为80岁了就不治疗，40岁就治疗，而是都应该给予适当治疗。只是因为老年人的生理原因，他汀剂量应减少，注意药物安全性。
严晓伟教授：对75岁以上人群，关于他汀治疗的临床研究到目前为止只有一项PROSPECT试验，采用的是普伐他汀，证实普伐他汀治疗能降低老年心血管高危人群心血管事件发生率，尤其是减少患者的冠心病事件。该研究为75岁以上老年人提供了可贵的他汀类药物治疗证据。因此，美国指南所述75岁以上老年人没有他汀类药物治疗证据并不准确，PROSPECT试验就提供了这方面的证据。75岁以上老年人应该采用比较安全的他汀类药物治疗，使LDL-C达标。普伐他汀虽然并非强效他汀，但我们目前采用40 mg/d的给药剂量能够使LDL-C降低38%左右，这个剂量属于中等强度治疗。如果中国80%的患者基线LDL-C都低于130 mg/dl，那么38%的降低幅度可使大多数患者LDL-C降至100 mg/dl以下，甚至部分患者能够降至80 mg/dl。因此，在老年人中，普伐他汀安全有效，尤其是在中国人群当中。我认为这个药物应该在老年人，尤其是在中国老年人中更普遍使用，使这些患者的LDL-C达标。
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