我是Henry Black 博士，是纽约大学朗格尼医学院的兼职临床教授，美国高血压学会（ASH）前任主席，并曾任JNC 6及JNC7执行委员会委员。“2014成人高血压管理循证指南：来自第八届全国联合委员会（JNC8）写作组的报告”业已发布在JAMA上。我虽然不是JNC8成员，但是在6个月前有幸对其进行了审查并提出了自己的意见。该指南提出了很多重要的内容，但也忽略了一些重要内容。这样做的目的主要在于，高血压循证管理推荐应满足大多数患者的需求。这些推荐不能代替临床判断，治疗决策必须根据患者的临床特征及每个患者的具体情况审慎决定。这是非常重要的，正如JNC 6及JNC 7所强调的一样，指南充其量是指导，而不是规则和法律。指南只是为医生及医务工作者提供不考虑患者个体情况的总体推荐，不应被作为规则，仅具指导价值。
与AHA/ACC/NHLBI一样，JNC8写作委员会旨在找出其所谓的关键问题（CQs），并进行证据审查与回顾。本届写作委员会阵容庞大，要比JNC7大得多，选择并提出了高血压管理领域的三个关键问题。第一个问题是对成人高血压患者而言，在特定血压界值开始降压药物治疗能否改善患者的健康结局？第二个问题是，在成人高血压患者中，采用降压药物治疗将血压控制至特定目标值能否改善患者的健康结局？第三个需要进行证据回顾的问题是，不同的降压药物或药物种类在特定的健康结局的获益和风险方面是否有差异？这几个问题都是非常好的问题。写作组选择了上述三个问题，并对截止至2009年已发表的所有临床试验进行了证据回顾分析。这稍微有点问题，鉴于2009年后开展了一些重要的临床试验，故指南编写时一些证据可能已经过时。为了解决这一问题，写作组在改变入选标准后对2009年后发表的相关文献进行了补充回顾。他们将研究入选的患者数提高至2000例，并提高了对研究随访时间的要求。因此，入选标准是不太一样的。如果采用与之前研究所应用的同样标准，是否能得出相同答案呢？当我们看一下JNC8所引用的参考文献时，就会发现其引用了43篇参考文献。其中28篇是2009年前发表的，有4篇是有关方法学的，有8篇是有关指南对比的。有关2009年后相关试验的参考文献仅4篇，除其中一篇外，其他3篇都因不符合预先设定的入选标准而被排除。因此，无论写作组是否喜欢，在一定程度上样本还是存在一定的偏倚。
另外一项非常重要的问题是与JNC7相比，新指南有了很多重要的更新。其中，最重要的一点就是不再推荐将β受体阻滞剂作为一线降压治疗的用药。这与欧洲高血压学会及欧洲心脏病学会的指南推荐存在直接的冲突，欧洲指南推荐β受体阻滞剂为降压治疗的一线药物之一。新指南将推荐的强度进行了分级，这一点是具有重要意义的。A级代表的是强烈推荐，循证依据高度肯定相关推荐具有巨大的净获益。B级代表的是中等推荐，循证依据中度肯定相关推荐具有中等程度的净获益。C级代表轻度推荐，循证依据至少中度肯定相关推荐的净获益较小。D级代表没有净获益，或风险/损害大于获益。N级代表不推荐，E级代表的是专家意见，指的是在没有足够的证据或证据不明确/相互矛盾的情况下，写作组的推荐。有一点是非常奇怪的，在写作组花了这么长的时间来进行文献回顾并建立证据标准后，11项推荐中有六项是根据专家共识性意见来提出的。这些专家共识性意见得到了写作组委员会中至少75%的专家的同意。而基于临床试验证据所进行的相关推荐，则仅需要得到写作组委员会三分之二成员的同意即可。因此，来源于临床试验的相关推荐及一半以上的专家共识意见性推荐之间的这种奇怪的矛盾，似乎无法解释。
接下来让我们一起看一下具体的推荐。第一个推荐是：在年龄≥60岁的一般人群中，收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg时开始药物治疗，治疗目标值为收缩压<150 mmHg且舒张压<90 mmHg（推荐等级A）。在年龄≥60岁的一般人群中，如果药物治疗能将高血压患者的血浆降低至更低的水平如<140 mm Hg，且不会对患者的生活质量带来不良影响，则无需对治疗方案进行调整（专家意见性推荐，E级）。这一点是非常重要的，因为有时人们会考虑是否可将血压降至平均目标水平以下，对此协作委员会推荐不能过度治疗。但是，也不能一概而论。如果患者在治疗后反应非常好，没有其他问题，则还是可以将血压降至目标水平以下的。推荐2是：在年龄<60岁的一般人群中，在舒张压<90 mm Hg时要开始药物治疗，治疗目标值为<90 mmHg。在30～59岁的患者中，该推荐为强烈推荐，A级证据；对18～29岁而言则为专家意见，E级证据。推荐3是：在年龄<60岁的一般人群中，收缩压≥140 mmHg时开始药物治疗，治疗目标值为<140 mmHg（专家意见，E级证据）。推荐4是：在年龄>18岁的慢性肾脏疾病患者中，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg时开始药物治疗，治疗目标为收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg（专家意见，E级证据）。推荐5是，在年龄>18岁的糖尿病患者中，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg时开始药物治疗，治疗目标值为收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg（专家意见，E级证据）。推荐6是：在包括他糖尿病庁在内的非黑人一般人群中，起始降压治疗应选用噻嗪类利尿剂（明确强调的是噻嗪类利尿剂）、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（中等推荐，B级证据）。推荐7是：一般黑人人群（包括糖尿病患者）起始降压治疗应选用噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂。对一般黑人人群而言为中等推荐，B级证据；对黑人糖尿病患者而言，尽管很多专家认为对这一人群应进行积极的治疗，但该推荐仍为轻度推荐，C级证据。推荐8是：年龄>18岁合并慢性肾脏疾病的患者应选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂行起始或叠加降压治疗以改善肾脏结局。该推荐适用于各种族、合并及不合并糖尿病的所有高血压患者，为中等推荐，B级证据。推荐9是有点与众不同，因为其并不属于最初所讨论的问题。其强调的是降压治疗的主要目标是实现并维持目标血压。如果治疗1个月后无法达到目标血压，则需要增加起始治疗药物的用量或加用推荐6中噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB类药物中的其中一种药物。临床医生需要不断监测血压并调整治疗方案直至达到目标血压。如果应用2种药物治疗后仍无法达到目标血压，则需要从指南推荐的列表中加用第三种药物，并进行剂量滴定。需要注意的是在同一患者中，不能同时应用ACEI或ARB类药物。如果因存在禁忌证而无法应用推荐6中的药物故无法达到目标血压或需要应用3种以上药物才能达到目标血压，则可选用其他类型的降压药。采用上述治疗策略后仍无法达到目标血压的患者、需要更多临床咨询的复杂患者则需要转诊给高血压专家。该推荐的证据等级为E级。虽然该推荐并不属于最初写作组所提出的关键问题，但却具有重要意义。因为临床医生都非常关注其应该多久对患者进行一次随诊，何时应该滴定用药剂量。写作组为此专门制订了高血压患者管理的路径图，这一流程图使人们能通过一页纸对指南的相关推荐有更形象的认识。路径图对指南的相关推荐做了精确的概括。
对此指南我们应作何感想呢？我认为，指南所涉及的内容都是非常重要的，但还有一些重要问题并未提及。例如，我们应如何诊断高血压。鉴于白大衣高血压及隐匿性高血压非常常见，英国的NICE工作组推荐采用动态血压监测进行高血压诊断。但JNC8并未提及此事，他们未就临床工作中应如何处理患者进行推荐。而这一点是非常重要的，也是临床医生真正需要知道的，但指南并未对此进行讨论。此外，指南冷落了非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米这一非常常用的重要降压药。实际上，该药是第一个非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。但是，专家组认为很多有关维拉帕米的研究所显示的临床获益都是在非高血压患者中获得的，故指南并未将维拉帕米列在其中。此外，指南也没有入选ADVANCE研究。该研究显示吲达帕胺与血管紧张素转换酶抑制剂联用能降低死亡率，这主要是因为在澳大利亚开展的此项研究所入选的很多患者都不是高血压患者。这一点是非常重要的，因为很多我们所处理的患者因为正在接受治疗或处于高血压前期阶段，故在首诊时可能血压并不高。从流行病学研究中我们可以发现，高血压前期患者也存在较高的心血管风险，但鉴于没有有关高血压前期干预的相关临床试验，故指南并未纳入上述流行病学研究。此外，指南中的有些观点我并不同意。指南列举了应采用哪些降压药物及其应用剂量，并将氢氯噻嗪的最大应用靶剂量设定为100 mg。在JNC7中我们并未做这样推荐。根据目前大多数高血压患者的用药情况而言，该剂量还是太高了。但JNC8中还是对其做了推荐或至少作为循证剂量。但这只是基于指南所入选的早期研究所应用剂量的循证剂量。目前并无应用上述剂量的最新试验。事实上，更多的现代试验中吲达帕胺及氯噻酮的应用剂量与ALLHAT相同。我认为这是该项目的一个重大的不足之处。
那现在我们应如何办呢？我认为我们现在需要做的就是该怎么办就怎么办。指南虽然做了一定的更新，但实际上真正意义上的实质变化较少。JNC7的制订仅花了3～4个月的时间，而JNC8的制订则花了3～4年的时间，但却并没有做太多太大的改变。我认为我们需要重点看一下表6中有关不同起始治疗目标值的相关推荐，其有非常重要的价值，但其相关社论中却谈到需要统一化的指南，这令我感到有点困惑。虽然统一化的指南是个不错的想法，但我认为其不太可能会实现，要想达到共识是非常困难的。临床医生需要在指南的指导下，自行判断应遵循指南中的 哪些内容，更重要的是对患者实施个体化管理。就将指南中多次提到的以临床试验作为金标准而言，我认为也存在问题。那就是，如果你仔细阅读临床试验的入选及排除标准就会发现，自己的患者并不符合上述试验的入选标准，这样一来指南与这些试验又有何相关性呢？在我看来，两者的相关性并不大。我认为，我们应用临床试验的重要目的在于决定临床治疗的途径。目前，指南的11项推荐中有6项是基于专家意见所提出的，这样一来我们就会担心这样的指南制订理念是不是从一开始就存在缺陷。我知道，这对每天需要接诊很多高血压患者的临床医生而言是非常困惑的一件事情，而高血压是目前美国乃至世界其他国家的公众看医生的重要原因，是导致死亡和影响公众生活质量的最重要因素。所以我们需要对高血压管理有更好的理解。放宽降压治疗目标可能是件好事，也可能并不好。目前来说，我们还不清楚这样做的利弊关系。
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