严晓伟 北京协和医院 周京敏 复旦大学附属中山医院
他汀降脂三要素──更早、更严、更持久
血脂异常的防治刻不容缓
《中国心血管病报告2011》明确指出，我国心血管病患者已达2.3亿人，每10个成年人中就有2人是心血管病患者。心血管病的死亡率仍占总死亡原因的首位，每年死于心血管病的约有350万人，每小时心血管死亡400人，每10秒钟心血管死亡1人。心血管病的危险因素正持续增长，而其中血脂异常患者已高达2亿，且呈现年轻化的趋势。然而，不同于高血压、糖尿病、肥胖/超重及吸烟等危险因素已备受医生及患者的重视，血脂异常的低知晓率、低就诊率、低治疗率和低控制率的现状令人堪忧。
他汀治疗，贵在尽早
自1994年4S研究首次证实他汀类药物可降低心血管事件风险以来，CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS等研究相继证明他汀类药物在不同人群中降低心血管事件风险和死亡率的积极作用。五大里程碑研究奠定了他汀在冠心病一级预防中的基石地位。
1995年发表的西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS），首次验证了他汀类药物有益于冠心病的一级预防。在6595例男性高胆固醇血症患者中，比较了普伐他汀40mg/d和安慰剂，平均随访4.9年。
2007年《新英格兰医学杂志》又发表了WOSCOPS长期随访（15年）的结果：与安慰剂组相比，普伐他汀组的全因死亡率降低22%，心血管死亡率降低33%，冠心病相关死亡或非致死性心肌梗死降低31%（图1）。WOSCOPS长期随访研究验证，早期他汀治疗的心血管获益可长达15年，进一步强化了临床医生及患者对他汀治疗的信心及。
心血管疾病一级预防意味着应尽早启动他汀治疗，力争获益最大化。鉴于此，2011ESC/EAS指南再次强调，应尽早采取更加积极、具体的他汀治疗策略。
他汀治疗，贵在严格
与NCEP ATP III指南修订建议（2004）相比，2011 ESC/EAS血脂指南进一步明确下调了各危险程度患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值：极高危患者（心血管疾病、糖尿病、中重度CKD、SCORE评分>10%）LDL-C目标值为<1.8 mmol/L或下降至少50%； 高危患者LDL-C应<2.5 mmol/L；中危患者LDL-C应<3.0 mmol/L，这意味着更加严格的LDL-C控制。
结合我国的血脂异常现状，我们又该如何抉择呢？2007～2008年中国国家糖尿病和代谢紊乱研究报告结果显示，在对全国152个城市和112个县的46 239例成年受试者的调查发现：80%的血脂异常患者LDL-C<3.37mmol/L，其中LDL-C2.59～3.34 mmol/L 者31.9%，LDL-C <2.59mmol/L者47.7%。这意味着， 在中国，80%的血脂异常患者的心血管病综合危险分级为中-低危。普伐他汀40mg标准剂量可使LDL-C下降34%。即使按照欧洲指南的严格标准，普伐他汀40mg也可有效满足多数患者LDL-C达标需求（图2）。
LDL-C严格达标，老年患者也不例外。PROSPER研究是唯一一项在高龄高危患者中开展的大规模、前瞻性、安慰剂随机对照他汀研究，旨在探讨普伐他汀40mg/d对>70岁的高龄心血管高危患者的临床疗效和安全性。结果显示，普伐他汀40mg可使LDL-C水平平均降低34%，82%的患者达到了ATP Ⅲ治疗目标（70%患有心血管疾病及糖尿病患者达到治疗目标100 mg/dl，92%无心血管疾病患者达到目标值130 mg/dl）。
由此可见，普伐他汀可满足大多数患者严格控制LDL-C水平的需求。
他汀治疗，贵在坚持
早在2003年，英国医学杂志》已发表一篇他汀研究的临床分析。分析共纳入了58项他汀研究，覆盖76 359例他汀治疗的患者及71 962例安慰剂治疗的患者。结果显示：他汀治疗第1年缺血性心血管事件风险降低11%，第2年降低24%，第6年后降低幅度可高达36%。可见，他汀治疗时间越长，获益越大。2007年世界卫生组织心血管疾病预防指南也再次指出应长期坚持甚至终生进行他汀治疗。
坚持他汀长期治疗，临床医生必须对他汀药物的长期安全性、药物相互作用、特殊人群的应用等方面予以考量。
普伐他汀作为最早进入临床应用的他汀类药物，至今已有超过20项大规模研究、5.4万余例患者参与、12年以上长期安全性数据，拥有11.2万患者·年的安全性数据。2011年FDA不良反应报告显示，与辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀相比，普伐他汀的肌肉不良反应最少。
普伐他汀是唯一一个水溶性他汀，唯一不经肝脏CYP450途径代谢（图3），与其他他汀相比，其药物相互作用的发生率最低（仅为0.3%）。合并用药安全，适合服用多种药物的慢性病患者的长期使用。
临床中，长期他汀治疗在老年患者的安全性备受关注。PROSPER研究证实，平均随访3.2年后，与安慰剂相比，普伐他汀在显著降低主要复合终点（冠心病死亡、非致死性心肌梗死和致死性或非致死性脑卒中）相对危险15%的同时，对老年患者的认知功能和残疾程度无影响。PROSPER研究是唯一一个前瞻性、研究认知功能影响的他汀研究，是普伐他汀不增加认知风险的有力证据。
全方位多学科，共论他汀合理应用
他汀——糖尿病治疗的基石
陆菊明 中国人民解放军总医院 石勇铨 上海长征医院
2011年CDS年会上公布的中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血压、血脂、血糖的全国评估研究（CCMR-3B）结果显示，42%的糖尿病患者伴有血脂异常。糖尿病里程碑研究UKPDS 显示：与HDL-C、HbA1C、舒张压、收缩压及吸烟相比，LDL-C是糖尿病患者发生冠心病（CHD）风险的首要预测因子。降低LDL-C水平是减少糖尿病患者CHD风险的主要目标。无论是胆固醇异常防治指南，还是糖尿病指南，国内外权威指南均一致强调：糖尿病患者属于极高危人群，其降脂治疗应更积极。
LIPID研究证实：普伐他汀40 mg可显著降低糖尿病或空腹血糖受损（IFG）患者的CHD事件风险与卒中风险（图4）。
WOSCOPS研究显示，普伐他汀40 mg可显著降低新发糖尿病达30%。但近年来陆续有研究显示，他汀与新发糖尿病风险相关，引起了学术界广泛争议，我们也期待有以新发糖尿病为首要研究终点的前瞻性、大规模他汀研究来进一步明确。但需强调的是，对心血管病的中、高危人群而言，临床医生应确信他汀治疗的获益远大于风险。对需要接受大剂量他汀治疗的患者应进行更严格、更全面的评估，并给予合理的治疗和随访，从而尽可能地减小大剂量他汀治疗对血糖带来的不良影响。
总结
杨文英 中日友好医院
全国调查数据显示，20岁以上人群的血脂异常率高，知晓率及达标率不足10%。
研究显示，糖尿病患者血脂谱的改善并不能改善LDL-C高水平所带来的心血管危害。因此，无论LDL-C水平如何，均应积极他汀治疗，糖尿病患者的获益度更显著。
安全达标──老年他汀治疗首选
党爱民 阜外心血管病医院 胡 予 复旦大学附属中山医院
当前，人口老龄化正成为一种世界性的趋势。中国早于1999年已提前进入人口老龄化社会。研究证实，随着年龄的递增以及LDL-C水平的上升，心血管事件的发生率呈现显著增加趋势。然而，老年患者中他汀治疗率不足20%。一项基于40万例66岁以上有心血管疾病史或糖尿病史的老年患者回顾性队列分析结果显示：随着基线冠心病风险或年龄的增长，他汀的处方率明显减少，其中只有19%的老年患者处方了他汀。因此，2011 ESC/EAS血脂指南突出强调老年人群应积极降脂治疗。
首项在高危老年人群中进行的随机双盲、安慰剂对照、前瞻性研究——PROSPER研究证实：在3.2年的随访期间，普伐他汀治疗显著降低主要研究终点风险15%，冠心病事件风险降低19%，冠心病死亡率风险降低24%；在伴其他多种疾病且同时应用其他药物的老年人群中，普伐他汀40 mg/d治疗耐受性好。LIPID研究亚组分析显示，普伐他汀显著降低老年冠心病患者的心血管风险，且老年患者的心血管获益等同或优于年轻人。
总结
叶平 中国人民解放军总医院
老年患者心血管绝对风险大，他汀治疗是必须的。
再次强调：老年患者调脂治疗应遵循ESC指南，小剂量起始，个体化调整。同时，尤其需要关注药物相互作用。
他汀肾脏保护的循证研究与思考
刘 刚 北京大学第一医院 袁伟杰 上海第一人民医院
高脂血症是危害肾脏的潜行者。慢性肾病（CKD）患者中普遍存在脂代谢紊乱。2011 ESC/EAS指南强调CKD患者应积极降脂，推荐他汀用于适度延缓肾功能减退，从而预防病情发展到需透析治疗的终末期肾病的同时，有效降低CKD患者CVD风险和总死亡率。
MEGA 研究事后分析结果显示，低剂量普伐他汀（10～20 mg/d）治疗5年：①可显著降低中度CKD患者组48%的冠心病风险（P=0.02）、73%的卒中风险（P<0.01）；②可显著降低中度CKD患者组55%的心血管疾病的发生（P<0.01）及51% 的总体死亡率（P=0.02 ）。
CARE研究亚组分析显示，普伐他汀可使中度CKD患者肾功能减退速率降低33.6%，对蛋白尿患者的保护作用更佳。WOSCOPS、CARE及LIPID三大研究的事后分析显示，普伐他汀可显著降低所有患者急性肾衰竭的风险，并且普伐他汀长期应用肾脏安全性好，无需根据GFR调整剂量。
总结
陈楠 上海交通大学附属瑞金医院
心脑血管疾病患者中普遍伴有微量白蛋白尿及肾功能损害：患者的GFR一旦<60ml/（min·1.73m2），对任何心脑血管疾病（高血压、冠心病、卒中、心肌梗死等）及糖尿病等均应视为高危/极高危因素。
CKD患者中，血脂异常的比例在临床上可以达到或超过50%。这部分患者在应重视并强调血脂治疗的同时，我们又要严密观察正在使用的他汀类药物可能对肾脏产生的副作用或不良影响。那些在临床使用中不需要调整剂量、安全性较好的他汀是临床医生更愿意接受的。
从卒中防治的研究进展，看他汀的治疗地位
王亮 复旦大学附属华山医院
与西方发达国家不同，我国卒中发病率与死亡率远高于冠心病。2008年中国第三次死因调查结果显示，脑血管病是中国头号杀手，其死亡率每年高达136.64/10万·人；每年因卒中死亡>100万，是因冠心病死亡的3倍！中国已成为全世界卒中危害最严重的国家。
他汀类药物在减少卒中事件方面具有独特的作用。分析结果显示：他汀用于一级预防，显著降低卒中风险达19%。所有缺血性卒中患者，均应启动以他汀为基石的“ASA（Antiplatelet-抗血小板药、Statins-他汀、Antihypertensive-降压药）”治疗。
CARE研究证实：普伐他汀40 mg显著降低卒中风险32%；卒中与TIA 风险27%。
LIPID研究6年结果显示，普伐他汀40 mg显著降低卒中风险19%；普伐他汀治疗8年，卒中风险进一步降低达20%。持续治疗，长久获益。
总结
魏文石 复旦大学附属华东医院
卒中仍是我国未来相当长时期内重要的疾病负担。他汀治疗是卒中预防中的重要基石 。
普伐他汀的疗效和安全性均得到证实，值得推荐应用于缺血性卒中的一、二级预防。
妙语点睛，规范应用
★ 胡大一 北京大学人民医院
早用药、早获益；高危、极高危患者严格降脂，获益更多；持久降脂，长期获益。
中国血脂达标率低，究其原因主要源于患者不能坚持长期治疗及中国血脂管理及随访机制的不完善。应严格遵循WHO 的推荐，长期甚至终生他汀治疗，尤其应强调已达标患者的他汀维持治疗。
老年患者他汀治疗应低剂量起始，密切观察，需要更多管理。尤应重视药物相互作用，应选择药物相互作用小的他汀。
★ 戚文航 上海交通大学附属瑞金医院
他汀类药物已广泛应用于临床，是继β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、RASS 抑制剂之后心血管治疗领域的第四大里程碑药物。
★ 陆国平 上海交通大学附属瑞金医院
WOSCOPS和LIPID研究长期随访（15年，12年）结果表明：在冠心病一级预防和二级预防中，应尽早使用他汀治疗，因早用他汀的获益始终大于晚用。
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