邢强 汤宝鹏 新疆医科大学第一附属医院
猝死指各种原因引发的急性症状，出现后1小时内死亡，死亡率高，严重威胁人类的生命安全，75%为SCD(sudden cardiac death，SCD)，其早期识别技术明显滞后于治疗技术，美国心脏协会/美国心脏病学学会/美国心律协会（AHA/ACC/HRS）《心脏性猝死的无创性危险分层共识》指出猝死相关临床指标为LVEF、QRS时限、QT间期、QT离散度、心率变异性和T波电交替等。如何准确识别处于猝死高危状态的人群是减少猝死发生的关键，本文针对几种常用的对猝死有预测作用的无创性检查方法进行循证医学评价。
左心室射血分数（LVEF）
LVEF是常用的衡量左室收缩功能的指标，正常值＞50%，可以在大量患者中广泛检测；方法简单，结果易读，随着LVEF的降低，1年内心血管死亡率有所提高，心肌梗死后患者射血分数升高10%可使2年期相对死亡率降低61%，因此，LVEF是SCD可靠的预测指标。但多数SCD发生在EF值相对较高的患者中。一项包含20个研究入选7294例患者的分析结果表明，射血分数（EF）为30%～40%的患者发生严重心律失常事件的相对风险是4.3，其敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%，SCD发病人数最多为LVEF>55%这一人群，而非LVEF<35%，当LVEF过低时心脏性死亡方式往往不是猝死，MUSST研究显示随着LVEF的降低，心律失常多以心动过缓或心电机械分离为主，而非通常导致SCD的室性心动过速和心室颤动。因此LVEF预测猝死是确切而且可重复的，但敏感性不足，其在SCD的一级预防及二级预防中指导有着重要意义。
QRS波时限及破碎QRS
QRS波宽度在12导联心电图反映心室激动时间，其重复性好，变异系数＜5%。对669例因各种原因引起的充血性心力衰竭患者进行回顾性分析发现，QRS波≥120 ms和全因死亡以及SCD具有独立相关性，尤其在EF≤30%的患者中，QRS间期延长是一个独立的预测指标。碎裂QRS波群是新近提出并迅速得到广泛关注的一个无创性心电学指标，其为多种临床心血管事件的独立预测指标，可有效预测急性心肌梗死后心血管事件的发生率、非缺血性心肌病严重程度等。Morita 等对115 例Brugada 综合征患者的长期随访中发现，43%的患者常规心电图上存在碎裂QRS 波群，检出率显著高于无器质性心脏病的特发性右束支传导阻滞患者，据此提出在Brugada 综合征患者中，碎裂QRS波群与其心脏性猝死的发生密切相关，是Brugada综合征患者风险评估和猝死预测新的有效指标。
心率变异性（HRV）
HRV反映了自主神经对心室的影响，而这些影响在室性心动过速（VT）和心室颤动（VF）的发生中起重要作用。心律失常通常发生在交感神经张力增加而副交感张力降低的患者中。副交感神经张力波动引起的呼吸相关性窦性心律失常是高频成分的主要决定因素，交感神经活动在HRV低频成分中起重要作用。心肌梗死后自主神经张力和反射（ATRAMI）研究表明，HRV降低的患者其死亡相对危险度为3.2。DINAMIT试验结果显示植入型心律转复除颤器（ICD）降低了心律失常引起的死亡，但非心律失常引起的死亡在ICD组反而增加。HRV对心肌梗死患者的预后有重要意义，但由于自主神经系统调节心脏作用时受到很多因素的影响，如呼吸、活动、药物及其他引起自主神经紊乱的疾病等，故对心脏自主神经的评价缺乏较高的特异性和稳定性。
QT间期和QT间期离散度
QT间期反映了心室除极复极时程，随心率的增加而缩短，要校正。QT间期离散度反映了心肌复极的离散度，并认为和心律失常发生风险有关。在伴长QT综合征患者中评价QT间期对SCD风险有预测价值。有研究提示QT间期的动态变化是复极不稳定的标志之一，后者可能和心律失常的易感性有关。然而落入QT间期变异性最低区间的患者中，也有22%出现了心律失常，从而提示这一指标阴性预测价值较差，在植入ICD进行一级SCD预防的MADIT-Ⅱ研究中，包括817例患者在内的亚组分析结果显示：QT间期变异性的增加和自发VT或VF的增加有关。QT间期延长有风险，不延长不能认为无风险。
室性早搏和非持续性室性心动过速
目前大量的数据显示，伴左心室功能不全的心肌梗死后患者经动态心电图记录的室性心律失常和猝死风险之间有相关性。这些患者中动态心电图检测已被列为Ⅱb类建议。但这些异常的结果在EF≤35%患者中的危险分层价值尚不明确。动态心电图中有室性早搏者死亡的相对危险度为3.88，总病死率为9.1 %，无室性心律失常者为2.4 %，但单独应用这种方法的阳性预测值较低，Bailey 认为如果以10次/小时室性早搏为标准，猝死的阳性预测值为10%。
运动能力和NYHA分级
运动负荷试验中，运动后1分钟内心率恢复≤12次/分和全因死亡率的增加显著相关。6分钟步行试验具有良好的可靠性和重复性。研究显示，无论患者有无心力衰竭或冠心病，运动后最初5分钟内出现频发或严重室性早搏和死亡风险有关。慢性心力衰竭美托洛尔的随机干预（MERIT-HF）试验表明，NYHA心功能Ⅱ级患者总死亡率为5%，其中85%为猝死；相反，NYHA心功能Ⅳ级患者的总死亡率为21%，其中仅33%为SCD。NYHA分级带着较强的主观性，重复性50%。
T波电交替(T wave alferhans，TWA)
2006年AHA关于T波电交替的学术研讨会报道了两个大型试验的结果，入选566例EF≤40%的冠心病患者的ABCD试验发现，T波电交替阳性在预测心律失常事件方面的价值和电生理检查相同，更为重要的是两项检查均阴性的患者事件发生率很低。 Gehi等得出结论：TWA 阳性发生心律失常的风险比TWA阴性高出接近4 倍，TWA的阴性预测值97％，阳性预测价值在51％，T波电交替还可以作为预测扩张型心肌病、充血性心力衰竭、肥厚型心肌病等疾病发生不良心脏事件的指标，在这些高危人群中，TWA 阳性者发生VT、VF等恶性心律失常和SCD的比例增加，是SCD的独立预警指标。具有中度可重复性，结果明确的患者，其重复检查的一致性高达80%～90%。
窦性心率震荡（HRT）
HRT是一次室性早搏后窦性节律周期生理性的短期波动进行定量分析。几个入选非缺血性扩张型心肌病、慢性充血性心力衰竭、肥厚型心肌病和进行了血管重建患者的研究也表明HRT具有预测价值。HRT值降低时危险度显著增加，但需要在有室性期前收缩时才能检测，故在临床应用中受到一定限制。
心室晚电位
临床常采用三个时域分析指标评估是否存在晚电位：QRS波时限；低振幅信号时限；QRS终末40 ms电压的均方根。据报道心室晚电位异常预测SCD或者心律失常事件的敏感性30%～76%，特异性63%~96%。心室晚电位可以作为Brugada综合征患者发生心律失常事件的有效预测因子之一。心室晚电位可以识别急性心肌梗死后易发生SCD的患者，其敏感性很高，在80%以上。
心率减速力（DC）
心率减速力是德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术，近几年的临床研究资料证实DC检测对于各种病因引起的恶性心律失常性心脏猝死具有良好的预测作用，连续心率减速力是指动态心电图记录中连续出现RR间期逐跳延长的现象，是迷走神经对窦性心律短时间内负性频率作用的调节结果。相关研究证实各个连续DC的相对数值与总死亡率显著相关，其预警与实际全因死亡率、心脏性死亡率一致。该技术已用于临床，方法简单，结果可靠，预警与危险分层的流程明确清晰，死亡的危险分层与实际死亡高度相关。
其他无创预测指标还有Tp-e间期、窄高QRS波群、提早复极危险分层、缺血性J波、 J波综合征和高敏C反应蛋白等。
总结
充分建立猝死危险分层与预警的现代意识才能有效干预控制各种猝死影响因素，减少猝死风险。以上方法仍给我们提供了一些判断猝死危险性的有效方法，每种方法单独应用时均有一定的局限性，临床工作中应根据具体情况综合分析，相互结合取长补短，避免仅凭某一种单纯检查方法草率下结论。
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