Packer及同事开展STOP AF关键试验，评价一种新型冷冻消融技术治疗心房颤动（AF）与标准抗心律失常治疗相比的安全性和有效性。纳入245例症状性阵发性AF且既往≥1种抗心律失常药物治疗失败患者，随机分配接受冷冻消融治疗（n =163）或抗心律失常治疗（n =82）。12个月治疗成功见于69.9%的冷冻消融治疗患者和7.3%的抗心律失常药物治疗患者。分别有3.1%和11.2%的冷冻消融患者发生肺静脉狭窄和膈神经麻痹。1年时大多数膈神经麻痹得到缓解。该研究提示，冷冻球囊消融是抗心律失常治疗的一种安全有效的替代选择。
J Am Coll Cardiol.2013;61(16):1713-1723.
点评
冷冻球囊技术在心房颤动治疗中的应用现状和前景
阜外心血管病医院 临床心律失常中心 贾玉和
在针对各型心房颤动（房颤）的导管消融治疗术式中，环肺静脉电隔离术（PVI）是目前公认的最成熟和最基本的消融术式。最常用的隔离肺静脉方法是采用单导管射频能量围绕肺静脉周围逐点消融，直至将这些消融点最终连线。由于肺静脉口部结构复杂，要实现导管稳定贴靠和有效消融，所需学习曲线和病例数要多，起码要求100例以上。在病源相对较少的医院，可能需三年甚至以上的时间才能较熟练地掌握这项技术。除此之外，伴随这项操作的心脏、血管、神经系统并发症较高，需开发其它消融技术手段。
冷冻球囊（Cryoballoon，CB）法是新近开发的一种隔离肺静脉的技术手段。冷冻消融 （Cryoablation)是一种早已成熟的消融能量。与射频消融相反，它通过灌注液态一氧化氮，利用一氧化氮气化时带走大量热量，使接触面组织产生局部低温（通常-70℃），导致局部心肌细胞产生冰晶，细胞崩裂死亡（图1）。
图1 A：射频消融示意图；B：冷冻消融示意图。
CB同样利用一氧化氮作为冷冻能源，专为隔离肺静脉而设计。目前商用CB主要有23mm和28mm两种直径，其内腔通过导丝可送入特制的环状标测电极（一般为6-8极）用以监测肺静脉电位。隔离肺静脉时的温度在-40℃～-52℃之间，一般操作2-3次，平均耗时4-6分钟即可隔离肺静脉（图2）。
图2 A：球囊扩张阻断肺静脉，未释放冷冻能量时；B：释放冷冻能量；Ach：中间送入特制的环状标测电极用以监测肺静脉电位
新近发表的两项研究评价CB技术在房颤消融中的效率和安全性。一项是德国的观察CB隔离肺静脉后5年内随访报告，另一项是美国的多中心、前瞻性、随机对照1年期观察报告，也称STOP研究。我国北京阜外医院马坚教授于2012年在国内率先开展这项工作，并取得成功。
在德国研究中，三个中心共入选药物无效的症状性阵发性房颤患者163例，未设药物对照组，观察5年期CB一次PVI后的安全性和有效性。结果显示：对70%的病例单纯使用28 mm球囊就可实现PVI。对结构异常的肺静脉，结合使用23 mm球囊，急性期隔离成功率可达98.5%。1年期70%的患者可维持窦律，直到5年，仍有53%的患者可维持窦律，其整体有效性似优于射频消融术式。最主要的并发症是膈神经麻痹（PNP），高达11%，大多在12个月内自行恢复。肺静脉狭窄和在射频消融中可发生的致死性并发症--左房-食管瘘，在CB消融中几乎没有，安全性好是CB优于射频的最主要优势。
美国研究设立药物对照组；结果显示，急性期单纯球囊可实现的PVI为83%，对有漏点反复不能隔离的肺静脉，可结合使用冷冻导管点消融，最终可达到97.6%的肺静脉隔离率。1年时脱药维持窦律成功率为69.9%，药物仅为7.3%。大约19%的患者需二次消融。最多见的并发症仍为PNP，发生率约4.7%。血管并发症与心包渗出与射频消融相仿。肺静脉狭窄发生率很低，仅0.2%，心房食管瘘发生率为0%，但有食管溃疡发生。
CB隔离肺静脉的优势
安全性高，几乎没有致死性的并发症，如左房-食管瘘，肺静脉狭窄发生率也相对较低。唯一比射频消融高的并发症是膈神经麻痹（PNP）。但通过换用大球囊和冷冻过程中持续起搏上腔静脉观察膈肌运动可尽量减少其发生。即使发生PNP，大多数也可在术后12个月内自行恢复。
有效性可靠。综合现有资料，CB消融后，1年期脱药成功率大约70%，与射频消融相仿，5年期成功率仍可保持53%，也与目前报道的射频消融5年成功率47%～58%相当或稍高。
CB消融治疗房颤的局限性
理论依据的局限性。CB治疗房颤唯一依据的就是房颤必须由肺静脉源触发。一旦由肺静脉外起源，用球囊隔离肺静脉基本无效。众所周知，即使阵发性房颤，也有大约5～15%为非肺静脉触发。这是CB消融房颤的先天缺陷。
费用较高。尽管报道CB消融可达到83～98%的PVI率。但鉴于肺静脉解剖结构的多样性和变异性，许多消融中需要23mm和28mm两个球囊同时使用。在STOP-AF研究中，还需结合使用冷冻导管补点消融才可达到98%的隔离率。综合下来，CB消融平均费用要高于目前的射频消融费用。
手术时间。尽管CB消融可缩短术者的学习曲线，但目前报道的操作时间平均在4小时左右。由于不支持三维可视标测平台，完全依靠ICE或透视操作，X线曝光时间并未缩短，平均在40-60分钟之间，要高于目前基于三维标测平台的射频消融。
未来CB和射频消融在房颤治疗应用中的前景预测
CB和射频消融各有优势和不足，二者不存在互相取代之势。CB消融主要针对肺静脉隔离，对肺静脉起源明确的阵发性房颤患者安全、高效，但对持续性或长程持续性房颤需同时消融心房其他部位时，明显不合适。尽快开发基于三维操作平台的CB系统、设计多用途球囊导管是未来发展的方向。对已熟练掌握射频消融技术的术者，实际并发症已远远低于以往文献报道。况且随着新设计的压力感知导管（Smart Touch）逐渐普及应用，心房-食管瘘及左房渗出等严重并发症将越来越少见。
[下一页] [1] [2]