陈韵岱 韩运峰 中国人民解放军总医院
评价冠状动脉粥样硬化病变进展的方法
迄今为止，己有多种影像学方法用于评价冠状动脉粥样硬化病变的进展或消退。
冠状动脉造影
定量冠状动脉造影是评价粥样病变斑块进展的方法之一，其应用序列对比剂冠状动脉造影评价动脉管腔狭窄程度。由于传统冠状动脉造影呈现二维平面图像，其投影角度有限，仅以某一个平面的血管狭窄程度作为判断标准。而心脏、血管具有空间和时间的不均匀性，因此传统冠状动脉造影结果评判冠状动脉管腔狭窄程度存在较大偏差。荷兰莱顿大学医学中心与Medis 公司研发出一种新型冠状动脉造影三维重建定量分析工作软件，其可根据两幅投影角度大于25°的造影图像，对靶病变血管进行三维重建，并自动分析靶病变的长度、直径、狭窄，推荐最佳投照角度。但是因为对比剂随血流在冠状动脉管腔分布，定量冠状动脉造影无法观察动脉管壁重构、识别斑块结构和组成特征。因此，应用定量冠状动脉造影观察管腔狭窄变化，以评价临床预后或治疗干预效果存在争议。
血管内超声
冠状动脉血管内超声（IVUS）通过序列测量冠状动脉轻到中度病变节段的斑块容积变化情况评价斑块生长进展程度，以判断粥样硬化病变进展 。IVUS不但可以测量管腔大小，而且能提供冠状动脉斑块和管壁的详细信息，包括斑块的体积、成分和钙化情况，是否稳定，有无破裂，血管壁体积和形态等。目前认为，IVUS评价的粥样病变斑块容积进展与传统心血管危险因素相关，并且能预测未来心血管事件的风险。但是，对于严重狭窄或闭塞的粥样硬化病变，由于IVUS导管无法通过此类病变，因此，无法测量斑块容积，进而无法评价斑块进展。此外，IVUS对粥样病变特征的判定能力仍然有限，无法定量评价斑块巨噬细胞组分、坏死脂质核心和纤维帽等。有关IVUS评价的斑块容积或管腔容积进展是否比血管造影评价的管腔堵塞狭窄程度进展能更准确预测未来临床事件仍存在争议。
其它
冠状动脉CT和冠状动脉高分辨率磁共振成像均是非侵入性技术。冠状动脉CT主要对冠状动脉管腔狭窄程度及变化进行精确的判定，对粥样硬化病变斑块容积的测定尚有争议，对钙化斑块的定量评价尤其适合。目前，有关磁共振成像技术评价的斑块进展与发生心血管事件之间关系的研究缺乏。
血脂与冠状动脉粥样硬化病变进展
冠状动脉粥样硬化病变的演进有自身的动态平衡，这一状态主要由相对病变而言的胆固醇内向和外向转运调节。胆固醇内向转运主要是由低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）发挥作用，而胆固醇外向转运主要由继发于载脂蛋白A -/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的作用效应。
低密度脂蛋白胆固醇
许多大规模临床试验已证实降低LDL-C可减少心血管事件的发生率。通过应用IVUS 观察冠状动脉粥样硬化病变的演变情况，发现应用80 mg阿托伐他汀显著降低LDL-C，抑制冠状动脉粥样硬化病变的进展。但也有研究发现在一些患者中，即使LDL-C水平已很低，但冠状动脉粥样硬化病变仍然持续进展，提示冠状动脉粥样硬化病变是由多种危险因素导致，治疗时应考虑多方面因素。
Nissen等研究发现服用瑞舒伐他汀40 mg/d 持续24周后，患者LDL-C降至61 mg/dl，HDL-C升高至46 mg/dl，均与冠状动脉粥样硬化病变减退显著相关。随后对1455例应用他汀治疗的患者研究提示，降低LDL-C和适度升高HDL-C均是他汀抑制冠状动脉粥样硬化病变进展的独立预测因子，同时发现降低载脂蛋白B/A-I比值是最强的预测因子，由此说明脂蛋白颗粒在动脉粥样硬化的形成中发挥关键作用。
基于上述发现，Nicholls等在研究中直接比较阿托伐他汀80 mg/d与瑞舒伐他汀40mg/d应用24周后对冠状动脉粥样硬化病变进展的疗效，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀分别降低LDL-C（62 mg/dl vs.70 mg/dl）及保持HDL-C（48 mg/dl vs. 50 mg/dl），与冠状动脉粥样硬化病变减退均密切相关。该研究中约2/3的患者粥样硬化病变减退，且与既往研究性相比，该研究中患者粥样硬化病变减退更显著。这些研究为冠心病患者应用大剂量他汀提供了依据。
高密度脂蛋白胆固醇
大量的证据证明HDL-C能改善动脉粥样硬化病变。升高HDL-C的药物研发首先集中在胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂。尽管早期试验发现CETP抑制剂Torcetrapib可升高HDL-C水平，但第一个大规模临床试验发现Torcetrapib增加患者死亡和心血管事件的风险。同时进行的另一项研究中，利用IVUS比较Torcetrapib 60mg和安慰剂治疗前后冠状动脉粥样硬化病变进展情况，尽管Torcetrapib使HDL-C升高61%，但没发现其对冠状动脉粥样硬化病变进展有减缓或促进的作用。这提示在CETP缺乏或应用Torcetrapib治疗的患者，其HDL转出胆固醇的功能是不变的，同时Torcetrapib对肾上腺和动脉管壁有害。
因此目前升高HDL的方法集中在产生新的有功能的HDL上，理论上，上调肝脏合成载脂蛋白A-I应该能增加有功能的HDL，当这些HDL进入循环后可增加胆固醇的流出，并抑制炎症反应。动物试验发现载脂蛋白A-I诱导剂RVX-208可增加胆固醇的流出功能。前期研究发现他汀治疗的冠心病患者应用RVX-208后中等程度增加HDL-C，主要是增加大颗粒HDL。这些发现与增加胆固醇的外流相一致。在以后的研究中将通过序列IVUS检查观察RVX-208对冠状动脉粥样硬化病变进展的影响。
心血管事件与冠状动脉粥样硬化病变进展
Dutta等发现急性心肌梗死增加ApoE-/-小鼠非罪犯血管动脉粥样硬化病变的快速进展，这一过程持续数周同时伴有局部单核细胞增加。这些单核细胞的增加是由于急性心肌梗死后交感神经促进骨髓释放造血祖细胞，这些祖细胞种植于脾脏后持续促进单核细胞产生。同时粥样硬化病变部位的炎症反应增加，促进动脉粥样硬化病变的进展及增加局部蛋白酶的活性。包括基质金属蛋白酶和半胱氨酸蛋白酶在内的蛋白酶分解粥样硬化斑块纤维帽上的细胞外基质，从而促进斑块破裂。
其它因素与冠状动脉粥样硬化病变进展
其它因素如炎症、血小板及凝血功能、动脉内皮功能、斑块破裂、新生血管生成、斑块内出血等均与冠状动脉粥样硬化病变进展有密切的关系。例如有关动脉粥样硬化病变斑块生长进展的所有机制都伴随炎症反应的激活和持续，而炎症反应又参与和推动粥样病变的不断进展。
冠状动脉粥样硬化病变进展由多种因素导致，更深入地理解动脉粥样硬化病变演进的机制，认识病变斑块进展和消退之间的动态平衡规律，有助于人们更好地干预病变斑块的进展并促进粥样斑块的消退。而且，随着不断更新的影像学技术问世，准确评价动脉粥样硬化病变进展或消退逐渐成为可能。
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