孔洪医生 四川省人民医院 心内科
主诉:患者男性,56岁。因“头晕,心悸,气喘”入院。
现病史:患者于2013年3月8日因头晕,心悸,气喘,胸痛来本院就诊。
体格检查:血压160/105 mm Hg。颈动脉有异常搏动。两肺呼吸音粗糙,可闻及干性啰音。触诊心尖搏动异常,位于第4肋间左锁骨中线。律不齐,心率52次/分。可闻及瓣膜病理性杂音。
辅助检查:血脂检查示:总胆固醇5.7 mmol/L,甘油三酯1.7 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.5 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3 mmol/L。血糖检查示:空腹血糖6 mmol/L,糖化血红蛋白6.5 mg/dL,餐后两小时血糖11 mmol/L。心肌酶检查示:乳酸脱氢酶320 U/L,肌酸激酶230 U/L,肌酸激酶同工酶30 U/L,肌红蛋白100 U/L,肌钙蛋白0.04 U/L,α-羟丁酸200 U/L。心电图检查提示ST段抬高,T波高尖。胸部正位片示左心室大小正常。
诊断:冠心病合并高血压。
诊疗计划:行降压、抗凝、扩张冠状动脉治疗。盐酸贝那普利片(洛丁新)10 mg,1次/d,使用14天。加用氯吡格雷。
转归:稳定。
讨论:患者情况稳定,有好转迹象。