林金秀 福建医科大学附属第一医院
2011年5月15日，《中国高血压防治指南2010版》在京发布，10年间，实现了《指南》的第三次更新。有人还在猜测，是否会有更严格的降压目标出现？哪种降压药物是指南的新推荐？对于联合用药，究竟哪两种药物比较好？新《指南》高屋建瓴，在高血压定义上，突破血压值，提出高血压是一种心血管综合征；在治疗上，也超越降压范畴，强调进行危险因素综合控制。
当欧洲高血压年会更名为欧洲高血压和心血管预防会议；当美国国立心肺血液研究所（NHLBI）酝酿制定《综合性心血管危险因素防治指南》，危险因素综合控制、预防阵线前移奏响了全球高血压防治的主旋律。新《指南》立足中国国情，正努力建立以高血压为窗口的全面血管管理模式和以高血压为窗口的整体危险因素管理模式。新《指南》最大的亮点是什么？《指南》的变迁又将折射什么样的心血管防治理念？
新指南，洞察高血压患病新现象
高血压发病率高，后备军庞大
根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。另有部分省市调查其高血压患病率达到25%左右。而且，我国人群中正常血压(<120/80 mm Hg）者所占比例不到1/2。血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长，尤其是中青年，已经从1991年的29%增加到2002年的34%，是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源。
我国高血压与心血管风险的关联性更强
在我国，70%的脑卒中和50%的心肌梗死（MI）发病与高血压有关，高血压对整个心血管风险的贡献，相当于其他3个危险因素之和，是我国心脑血管病的首要危险因素。与西方人群相比，我国人群血压水平与脑卒中、冠心病事件关系更密切。亚太地区队列研究协作组（APCSC）研究表明，收缩压每升高10 mm Hg，东亚人群发生脑卒中和MI事件风险增加53%和31%，而西方人群仅增加24%和21%。
脑卒中仍是我国高血压的主要并发症，但冠心病及动脉粥样硬化性脑卒中呈上升趋势
近年来，我国脑卒中事件的发生，出血性卒中呈下降趋势，缺血性卒中却呈上升趋势，而动脉粥样硬化正是罪魁祸首。全球规模最大的以颈动脉内膜中层厚度（IMT）作为中间终点的ELSA研究中，入选高血压患者的颈动脉粥样硬化斑块检出率高达60%，且约26%的患者合并两个以上斑块。2011年Stroke发表来自法国巴黎最大的急性卒中研究中心的一项回顾性研究发现，62%的非致死性脑卒中患者伴有冠状动脉粥样硬化。
高血压患者容易合并危险因素，仅仅控制血压是不够的
Framingham 研究就曾明确指出，各种危险因素容易聚集在高血压患者。2009年中国高血压患者合并多重心血管病危险因素患病和治疗现状调查（CONSIDER）显示，高达97%的高血压患者合并其他心血管危险因素。另外，我国一项针对169 871名年龄>40岁成人、随访8年的研究提示，对于接受治疗的高血压患者而言，无论血压是否达标其相对风险均增高（1.67% vs. 1.00%）（图1）。
新指南，提炼高血压防治新观念
整体观
新《指南》首次明确指出，“高血压是一种‘心血管综合征’，应根据心血管总体风险，决定治疗措施”。高血压病虽称之为高血压，但血压高只是表征，高血压患者容易合并各种危险因素，危险因素协同加剧动脉粥样硬化发生，其病理机制不光有动脉硬化还有动脉粥样硬化，其病变也几乎累及全身所有心血管各个系统，因此是一种心血管综合征。且该综合征在血压升高之前已出现。早在2009年，美国ASH也已发表声明，称将在JNC-8中更新高血压定义，将高血压定义为一种心血管综合征，可导致心脏和血管功能及结构的改变。高血压这个疾病，从其最初命名到现在定义的变迁，反映了人类逐步认识高血压的过程。此次指南更新，从定义上明确指出高血压是一种心血管综合征，高屋建瓴，以观念的高度，从根本上解决“高血压患者仅关注血压值”的误区，强调从诊断和治疗上应关注除血压外的其他心血管危险因素情况。
除了定义之外，新《指南》在 “诊断”、“风险评估”、“治疗”等各方面，多角度强调“危险因素综合控制”的重要性。新《指南》明确指出，“高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素。大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。”因此，在诊断和风险评估时，不能只测量血压值，更要关注其是否合并其他心血管危险因素，进行心血管危险分层。
在治疗方面，新《指南》再次明确指出，“高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性血管综合征，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预”。“治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管危险因素”。
在强调危险因素综合干预时，最主要的治疗措施包括调脂治疗、抗血小板治疗、血糖控制等。新《指南》特别强调了调脂治疗，指出血脂异常是动脉粥样硬化疾病的重要危险因素；列举ASCOT研究在降压基础上加用他汀对高血压患者的额外获益；指出关于胆固醇管理的具体方法参考《中国成人血脂异常防治指南》。在2009年，也是认识到高血压对我国心血管风险的“显著”贡献，在中华医学会《中华内科杂志》的倡导下，我国一些心血管专家制定了《中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议》，该建议联接血压、血脂指南，明确指出各种高血压患者的胆固醇管理目标值，方便临床医生操作（图2）。
另外，对综合干预多种危险因素，新《指南》特别提到了“价格低廉的小剂量多效固定复方制剂（polypill）有利于改善综合干预的依从性和效果。特别是降压/降脂药（氨氯地平/阿托伐他汀）的固定复方制剂”。
预防观
新《指南》强调了预防的重要性，“新版指南坚持预防为主，防治结合的方针，从控制危险因素到早诊早治和病人规范化管理入手”、“加强高血压防治的整合，跨学科合作及阵线前移”。我们知道，我国的心血管发病率还呈上升趋势，这其中最大的原因就是我国的心血管防控仍集中在疾病的终末期。欧美国家的成功经验告诉我们，心血管危险因素的控制是关键，尤其是血压、血脂的控制，起到超过一半的作用。Framingham心脏研究前总设计师W.B.Kannel教授就曾说过，“心血管事件，应被看作是医疗的失败，而不是治疗的开始”。 只有预防阵线前移，才能真正降低心血管病的发生率。
方便观
新《指南》指出，“尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物”、“polypill，使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势”。2010年Hypertension上一篇关于高血压患者联合用药的荟萃研究显示，与两片药联合应用相比，单片药复方制剂与其疗效相当且依从性更高。针对美国医保数据库的一项回顾性研究（CARPE研究）显示，与其他降压/他汀两片药联合治疗相比，固定复方的氨氯地平/阿托伐他汀单片药的依从性提高了2~3倍。
预防阵线前移、危险因素综合控制奏响了全球心血管病防治的主旋律。《中国高血压防治指南》2010版，紧跟时代脉搏，立足中国国情，努力建立以高血压为窗口的全面血管管理模式和以高血压为窗口的整体危险因素管理模式。高血压治疗策略也从单纯关注血压值发展为综合干预危险因素及抗动脉粥样硬化。践行新《指南》，必将开启以抗动脉粥样硬化为核心的全新的血管管理新时代。
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