病例摘要
冠状动脉破裂、穿孔引起的心包填塞是冠状动脉介入治疗的严重并发症之一，往往因发现和处理不及时而危及患者生命。其发生率在PTCA约0.1%，在冠状动脉介入新技术（如斑块旋切、旋磨、激光成形等）约为1%。本文介绍4例因导丝引起冠状动脉小血管穿孔致急性心包填塞的诊断和处理。
病 例 资 料
病例1，男，81岁。急性下壁、右室心肌梗死，2008年9月27日入院。急诊冠状动脉造影示：RCA近段完全闭塞，LCX中远段狭窄85%。急诊开通RCA，放置EXCEL支架3.5 mm×28 mm，手术顺利。于2008年10月7日再次处理LCX。 Guiding JL4.0，whisper导丝，2个Excel支架2.5 mm×24 mm，3.0 mm×28 mm。退出导丝造影示LCX远段小分支末端有片状造影剂漏出，且很快消失，提示导丝穿破血管，立即送入导丝，1.5 mm×20 mm的球囊加压扩张，压力及时间为4 atm/160s，造影示仍有造影剂滞留。退出导丝，经Guiding 送入Mirage 0.008〃×200 cm导丝至LCX远端，沿导丝送入Micro微导管至远段小分支末端，撤出导丝，注入Glubrun凝胶，迅速退出微导管，造影示无造影剂漏出。
病例2，女，63岁。冠心病、心绞痛入院。2007年2月6日行冠状动脉造影示LAD中断狭窄80%，7F Guiding JL4.0，whisper导丝，Avita球囊，放置Firebird 3.0 mm×24 mm支架后，造影示一间隔支远端有少量造影剂渗出，观察半小时无变化，结束手术。14h后病人出现心包填塞症状，立即行心包穿刺，抽出血性液体约80ml。随即冠状动脉造影发现，间隔支仍有造影剂渗出，且消失较快，提示血管破裂。经Guiding送入Mirage 0.008〃×200 cm导丝至LAD一间隔支远端，沿导丝送入Micro微导管至间隔支远段小分支末端，撤出导丝，注入Glubrun凝胶，迅速退出微导管，造影示间隔支无造影剂漏出。
病例3，男，59岁。冠心病、心绞痛入院。2008年6月24日冠状动脉造影示：LAD近段狭窄60%，LCX近中段次全闭塞，RCA近段完全闭塞。 RCA：7F Guiding JR4.0， supersoft导丝，Avita球囊2.5 mm×20 mm，Endeavor支架4.0 mm×30 mm，手术顺利。LCX:7F guiding EBU3.5 crossIT100 导丝－OM1，BMW导丝－OM2，Cypher支架2.5 mm×33 mm。造影示OM2远段有少量造影剂外渗，提示冠状动脉破裂，用针头刺破1.5 mm×20 mm球囊后，导丝送入该球囊，经球囊注入凝血酶后，造影示无造影剂外渗。
病例4，男，75。急性下壁心肌梗死，2007年6月27日入院，急诊冠状动脉造影示PL远段完全闭塞，7F guiding JR4.0，supersoft导丝，Avita球囊2.5 mm×15 mm，扩张后PL远段出现夹层及造影剂外渗，但无扩展。6h后出现意识丧失，心包填塞症状，紧急心包穿刺抽出100ml血性液体，再次造影示PL远段完全闭塞，无造影剂渗出。
病 例 分 析
1. 心包积液的临床表现：
主要取决于积液量和速度，以及心包顺应性。当积液快速积聚不足200 ml时，心包未扩张或伸展，顺应性差来不及补偿，可使心包腔内压力骤升20～30 mmHg，引起心排血量和动脉压下降，出现严重的心脏压塞症状。
术中发生的典型早期心脏压塞症状，表现为胸痛、胸闷、头昏、乏力、多汗、打哈欠、呼吸困难、意识障碍、心动过速、低血压、血氧饱和度下降和休克等，这些症状可联合出现或单独出现，且通过应用多巴胺、阿托品、快速补液除外血管迷走反射、出血、梗死、过敏等。虽然颈静脉充盈怒张、奇脉、血压下降、心音遥远等为心脏压塞特异性体征，但存在低血容量、肥胖、肺气肿、肺栓塞、左心功能不全等情况时可以干扰其准确性或不出现上述体征，而有些体征可不明显或缺乏。
经透视发现心脏搏动减弱、心影外缘透亮环、心包内造影剂潴留、紧急床旁心脏B超，可明确诊断，能得以及时抢救。
2. 冠状动脉穿孔的常见原因：
①冠状动脉本身条件差、病变复杂；应用特殊器械治疗时，如切割球囊，旋切（磨）术；对病变认识不全面；球囊过大、加压过高过快，都易产生冠状动脉穿孔或破裂。②部分患者术中造影无明显穿孔，术后8～24 h突然出现心脏压塞，可能与穿孔微小或应用强而有力的血小板抑制剂有关。③冠状动脉穿孔常发生于小分支和末梢血管，其原因多数为导丝操作不当直接穿出血管，尤见于带有亲水涂层和中等硬度以上的导丝，或球囊在闭塞病变的假腔内或桥状侧支内扩张，或器械过硬，直接造成相对小而弯曲的血管损伤。
3. 冠状动脉穿孔分型：
冠状动脉穿孔分3型：I型穿孔一般仅局限于动脉中层及外膜，形成蘑菇状向管腔外突出，造影显示造影剂渗漏，可无症状。II型穿孔指心肌和脏层心包下形成血肿，造影显示片状造影剂渗漏。III型为冠状动脉破入临近心腔、静脉或心包腔，引起心脏压塞。II、III型穿孔常有不同程度的胸痛、脉快、收缩压降低、中心静脉压升高等血流动力学改变。
4. 冠状动脉穿孔预防：
①关键是避免导丝和球囊损伤冠状动脉，操作中一定要掌握好导丝走向，导丝及导管操作应轻柔，PCI中进入导丝应使用旋转力，始终保持导丝头部有一定的活动空间，一旦发现运动受限及扭曲，并有阻力时，应先注射造影剂判断有无进入血管内膜下，在没有完全确定穿刺导丝进入确切部位前，不能盲目地进入扩张导管或球囊。②球囊破裂一般可以预防，术中应严格遵守扩张压力不超过球囊的破裂压即可避免发生，术中应准确测定病变血管的大小，选择合适的球囊及支架。
5. 冠状动脉穿孔处理：
①当出现球囊在狭窄病变的假腔内或桥状侧支内扩张时，单纯导丝穿出血管外，未行球囊扩张，一般拔出导丝，不会有太大影响。②冠状动脉穿孔一旦发生，很快产生心包填塞，若有心包填塞症状，立即心包穿刺，必要时留置猪尾管，动态观察12～24 h，每2～4 h抽吸1次，如没有活动性出血，且生命体征稳定才考虑拔管，或行外科心包切开引流术；将球囊导管放于造影剂外漏部位或血管近端，以低压扩张（<4个大气压），长时间（10～15 min）封贴穿孔，若仍存在造影剂外溢，可注射鱼精蛋白后延时扩张，这对小穿孔往往能奏效；若无效可用缠绕塞栓堵出血口；大血管穿孔可置入带膜支架覆盖破口。③与神经外科联合，应用Mirage 0.008〃×200 cm导丝和Micro微导管能准确定位到破口处，用凝胶封堵穿孔，可起到良好的效果，减少梗死心肌。但目前不知道注射凝胶的量，需要进一步摸索，而且费用较高。
点 评
仝其广 北京同仁医院心血管中心
冠状动脉穿孔、破裂以至心包填塞是冠状动脉介入治疗相关的严重并发症之一，并非罕见。本组报道的4例病例中2例在术中即发现血管破裂，两例术后6-14h出现心包填塞时才得以发现。所幸，均经相应处理后好转。
手术结束时即常规复行造影可以发现早期破裂征象，并及时进行处理。术后则病房提高警惕。当患者出现胸痛、呼吸困难、心率增快、血压降低等情况时，应考虑到心包填塞可能。迅速采取心包穿刺等措施缓解症状，稳定病情。
冠状动脉穿孔破裂是可以预防的。操作者经验、技术熟练程度非常关键，娴熟高超的技术是避免并发症的基础，操作者对病变准确判断、器械选择等都会影响并发症的发生。2003年《Circulation》杂志发表了由全球50多位心血管专家共同撰写的“从易损斑块到易损病人”，提出了“易损斑块，易损血液，易损血管，易损患者”概念。提醒人们善于识别那些易于发生血栓形成的斑块、血管和患者。同样，介入操作前，要充分了解患者血管本身病变特点，识别那些易于在外因作用下发生穿孔破裂倾向的“易损血管”， 做到心中有数。这也至为必要，不可忽视。 一旦出现并发症，亡羊补牢，虽为时不晚，但也背离了技术初衷，给患者带来痛苦、麻烦与经济损失。医疗技术的目的是治病救人，技术带来的负作用应尽量避免。我们不可能因为交通事故而禁止汽车的行驶，同样，我们需要做的是尽力将医疗技术的负反应降至最低，使技术更安全。总之，使其发挥最大作用，而损伤达到最低。
张建军 北京朝阳医院心脏中心
冠状动脉介入治疗中血管穿孔、破裂引起心包填塞是严重并发症之一，处理棘手，预防是关键。本文报道的4例患者发生在2年之内，发生率并不低，而且血管穿孔的位置并非狭窄部位，而是在狭窄病变的远端小血管，这3例患者的血管病变多非慢性闭塞，因此操作习惯可能是需要注意的主要原因。①操作时应尽可能将导丝远端置于透视时视野内，导丝的远端也不要放在血管的末梢，因为即使是动脉血管末梢，其血管壁中层较薄，易于穿孔。②需要强调的是，早期心包填塞的症状类似于迷走反射，心率慢、血压低伴烦躁为主要表现，心率加快少见，LAO 45°心影后缘可见透亮环，即可诊断。③回到病房后出现的心率加快或减慢、血压低伴烦躁，怀疑心包填塞时，要当即立断进行透视或心脏超声检查，及时心包穿刺引流可以挽救生命。日常交流中[下一页] [1] [2]