优化的抗血小板治疗
早期使用普拉格雷
Matthew William Sherwood（Duke University Medical Center，Durham，NC，USA）等利用ACTION-GWTG注册研究，评估43 134例STEMI和67 086例NSTEMI患者入院24 h内噻吩并吡啶类药物的使用情况。从2009-2011年，普拉格雷的使用大幅度增加，从3.0%上升至12%，STEMI患者比NSTEMI患者更可能接受早期普拉格雷治疗（P<0.001）。采用ACTION危险评分，与氯吡格雷治疗的患者相比，普拉格雷治疗的患者可预测的出血和死亡风险显著降低，且更可能接受早期PCI。
早期双联抗血小板治疗可以改善MI患者的结局。既往小规模的回顾性研究表明，STEMI-PPCI患者使用普拉格雷预处理在临床上可获益。然而，在窄的门-球时间窗内氯吡格雷和普拉格雷的抗血小板效应并未得到评估。Roy Beigel（The Leviev Heart Center，Sheba Medical Center，Sackler School of Medicine，Tel Aviv University，Tel Hashomer，Israel）等研究了60例STEMI-PPCI患者使用噻吩并吡啶类药物预处理的即时抗血小板效应。45例患者在将要入院时给予氯吡格雷600 mg LD，15例给予普拉格雷60 mg LD；在噻吩并吡啶类药物负荷前、PPCI时和72 h后，采用LTA测定ADP-PA；PPCI前测定TIMI血流，PPCI后即时测定TIMI心肌灌注（TMP）和TIMI帧数（TFC）。结果显示，氯吡格雷组与普拉格雷组的患者基线特征相似，包括门-球时间（48±23 vs. 46±16 min，P=0.7）；负荷前两组ADP-PA无差异（79±10% vs. 79±8%，P=0.8），PPCI时普拉格雷组与氯吡格雷组相比显著降低（63±16% vs. 73±15%，P<0.01），72 h后进一步降低（27±14% vs. 47±18%，P<0.001）；普拉格雷治疗的患者有较高的TMP（2.75±0.9 vs. 1.63±1.4，P=0.013）和TFC（9.8±4.1 vs. 14±7，P=0.027）。在STEMI-PPCI患者中，与氯吡格雷预处理相比，普拉格雷预处理在PPCI时和72 h后与更快、更有效的ADP-PA降低有关；普拉格雷治疗的患者有更高的TMP，PPCI时有更好的心肌再灌注。
普拉格雷MD患者PCI前的给药方案
长期使用普拉格雷进行维持治疗的患者越来越多，对于这类患者，如需行PCI，其普拉格雷的给药方案如何，尚不明确。Antonio Tello-Montoliu（University of Florida， Jacksonville，FL，USA）等纳入64例使用普拉格雷维持治疗（10 mg）的患者，随机分配至10 mg（n=22）、30 mg（n=21）或60 mg（n=21）此3种给药方案组，在3个时间点（基线、给药后1 h和4 h）评估普拉格雷的药效，主要终点为普拉格雷再负荷60 mg后4 h的PRI值（采用VASP检测方法）。组内比较显示，60 mg给药组3个时间点的PRI水平分别为26.6±3.4%、11.5±3.2%、2.8±2.7%（基线-1 h：P=0.004；基线-4 h：P<0.001；1 h-4 h；P=0.002），30 mg给药组分别为29.5±3.5%、17.8±3.2%、11.0±2.9%（基线-1 h：P=0.006；基线-4 h：P<0.001；1 h-4 h；P=0.044），10 mg给药组与轻度药效相关。组间比较显示，给药后4 h，60 mg组PRI水平比30 mg组更低。对于普拉格雷10 mg MD的患者，在行PCI前，60 mg再负荷方案与较低剂量的再负荷方案相比，有更快、更高的血小板抑制水平。
普拉格雷的个体化使用
在氯吡格雷治疗的PCI患者中，血小板高反应性（HPR）与较高的支架血栓风险相关，而普拉格雷优于氯吡格雷，尤其是在HPR患者中。Dirk Sibbing（Deutsches Herzzentrum Munchen，Munich，Germany）等报告了PCI患者常规检测血小板功能指导抗血小板治疗的5年经验的结果。治疗未校正的HPR患者队列（n=428）来自2007年2月-2008年10月纳入2533例患者的一个试验，第二个队列（n=143）从2009年1月-2011年10月连续入选患者，包括常规血小板检测后从氯吡格雷转换至普拉格雷治疗的HPR患者。采用Multiplate分析检测PA，在转换为普拉格雷前大多数患者再次给予氯吡格雷LD。143例治疗校正的患者在转换为普拉格雷前，氯吡格雷治疗的PA为617±200 AU/ min，转换后为184±150 AU/ min，7（5%）例患者持续出现普拉格雷治疗中HPR；治疗未校正HPR队列的支架血栓的发生率是治疗校正HPR队列的4倍（12「2.8%」 vs. 1「0.7%」，校正P=0.036）；多变量Logistic回归分析发现，治疗校正（从氯吡格雷到普拉格雷的转换）是较低支架血栓风险的独立预测因素（OR 0.08；95%CI：0.01~0.84）。常规血小板功能检测指导特定的抗血小板治疗非常实用，对于氯吡格雷治疗中HPR患者，转换为普拉格雷显著降低支架血栓风险。
目前，在临床中常使用5种双联抗血小板策略：阿司匹林＋氯吡格雷；阿司匹林＋普拉格雷；阿司匹林＋替卡格雷；CYP2C19基因分型无功能缺失：阿司匹林＋氯吡格雷；CYP2C19基因分型功能缺失：普拉格雷＋阿司匹林或替卡格雷＋阿司匹林。Dhruv Kazi（Stanford University，Stanford，CA，USA）等利用Markov模型在100 000例PCI-ACS患者（年龄>65岁）中比较了这5种治疗策略的医疗费用和质量调整生命年（QALYs）。结果显示，基因分型-普拉格雷策略与使用普拉格雷治疗所有患者此策略相比，QALYs更高，花费更少，基因分型驱使的个体化治疗能改善普拉格雷治疗患者的临床预后。
预防出血并发症
评估ACS患者的危险因素
对于ACS患者来说，在抗血小板治疗过程中，需谨防出血并发症，因为一旦发生出血，可能会停用抗栓药物；同时，出血可能影响血流动力学和肾素水平以及引起炎症反应；而输血又可能导致微循环紊乱和免疫反应，这些均会增加远期死亡率。来自SCAAR （Swedish Coronary and Angiography and Angioplasty Registry）的数据分析了使用普拉格雷（1077例，普拉格雷60 mg LD或氯吡格雷300~600 mg LD，随后普拉格雷10 mg qd）或氯吡格雷（8441例，氯吡格雷300~600 mg LD，随后75 mg qd）的ACS-PCI患者的特征和院内出血发生率。结果显示，使用普拉格雷的患者较年轻，男性居多，体重较高，危险因素较少，既往内科病史较少；同时，在STEMI患者（58% vs. 32%）中比在NSTEMI/UA患者(42% vs. 68%)中更常使用普拉格雷；住院期间轻微出血或大出血的发生率在普拉格雷治疗组和氯吡格雷治疗组中分别为0.5%和3.3%（P<0.01）。瑞典使用普拉格雷的真实经验表明，普拉格雷最常用于较为年轻的STEMI患者，与氯吡格雷相比，不增加出血发生率。
输入血小板
在临床实践中，为减少出血风险，除个体化评估患者的危险因素，据其选择合适的抗栓药物以及介入方法外，尤其在紧急情况时，还可选择输注血小板，恢复血小板功能。
ACC/AHA指南建议，ACS患者在行外科手术时需停用5～7天的抗血小板治疗，为降低出血风险，可输注血小板，但随后血小板功能的恢复情况不得而知。在给予普拉格雷LD 24 h内，通过加入新鲜血小板，M. Urooj Zafar（Mount Sinai School of Medicine，New York，NY，USA）等研究了血小板功能恢复的程度。25例服用ASA的健康受试者（30±5岁，68%为男性）在基线检测PA（ADP 20μM）和行VerifyNow P2Y12（VN）分析后给予60 mg普拉格雷，2 h、6 h、12 h和24 h 后，体外抽取健康受试者的血液样本，并向其加入新鲜浓缩血小板，使样本血液的血小板计数增加40%、60%和 80%；同时，4个时间段中均留取一个血液样本不加入新鲜浓缩血小板，其血小板计数增加为0%；比较加入与未加入血小板的血液样本中的血小板功能（PA和 VN）以及治疗前基线的血小板功能，并测定普拉格雷活性代谢物（PAM）的水平。结果显示，与各个时间段未加入血小板的血液样本相比，加入血小板的血液样本的血小板反应性显著升高（P<0.05）；所有血液样本中，血小板反应性随着时间延长而增加，最大增幅出现于2 h至6 h之间；所有结果与治疗前基线（65±2.3）相比均显著降低（图5）。普拉格雷LD后，直至6 h时，通过输注血小板，可获得明显的血小板功能的恢复。然而，24 h内并未获得完全的血小板功能的恢复，即使是大剂量输注血小板。
小结
有效的双联抗血小板治疗直接减少来自罪犯病变行PCI的并发症，也能间接预防新生动脉粥样硬化血栓导致的心血管事件。在ACS-PCI患者中，大多数CVD/MI病例发生在1~30 天内，且为支架血栓相关以及操作相关，自发性CVD/MI在晚期占大多数，而普拉格雷可减少所有临床情况中的CVD/MI，表现出优越的疗效和安全性。
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