新指南的制订过程严谨科学
霍勇教授：2013 ACC/AHA新指南一经推出，在美国国内和国际上都引起很大反响，甚至引起一定争议。当然，有不同看法很正常，但总体上，我们对这版新指南持非常肯定的态度。这些指南的内容都是基于该国人群、具有充分确凿的循证医学研究证据。相反，在我国循证医学证据还不够充分条件下，我们更应思考新指南对我们的指导意义。这是非常重要的借鉴和学习理念。
李建军教授：随机对照试验（RCT）是临床研究证据级别最高的，2013 ACC/AHA新指南制订是采用RCT和对RCT的荟萃分析，而非观察性研究、横断面研究、其他荟萃分析及医保资料数据等，因此，它具有非常坚实的科学证据。近年来相关指南如欧洲指南、国际动脉粥样硬化学会（IAS）指南等陆续发表，如果再沿用原有方法收集证据，就会是一部大同小异的指南，缺乏创新性。因此，ACC/AHA指南采取最严格的临床研究证据，作为指导未来临床工作的基本方向。这为未来很多指南的制订提供了很好的范本。当然，RCT证据也有一定弊端，由于其设计非常严格，导致其与临床真实世界有一定差别。真实世界中每例患者的情况都不一样，需要更加个体化，很难根据指南对号入座，因此，新指南也有不足之处。
陈红教授：新指南的制订按照指南制订规程，选用高质量RCT作为依据。在没有高质量RCT时，可选用低质量试验结果，而如果有充分的高质量RCT，为何不用呢？因此，从其依据的试验质量来说，指南的制订非常科学。在循证医学证据中，对RCT的荟萃分析处于塔尖地位，RCT地位紧随其后，对高质量RCT的荟萃分析结果非常科学。新指南编写过程非常规范。其荟萃分析并不是由指南编写小组开展，而是由NHLBI进行，并向指南编写小组提供荟萃分析结果。这样指南的制订就更具客观性，即由专家们提出目前最主要的问题，然后由NHLBI进行资料收集、整理及荟萃分析并将结果提交给指南编写专家委员会，由专家委员会决定如何利用这些结果。因此，这是一个非常规范的指南制订过程。另外，虽然新指南对药物作出推荐，但指南编写小组成员与相关厂家并无利益关联。
曾定尹教授：在新指南制订过程中，ATP Ⅳ的16位专家参与了指南制订，NHLBI与ACC/AHA有着明确的分工和协作，NHLBI主要进行文献和证据的筛选、整理与系统回顾，并提供完整报告给ACC/AHA专家组，为其撰写新指南时参考、应用。专家组对相关文献进行全面严格审查，筛选汇总级别最高且高质量的RCT及其荟萃分析数据，同时把观察性研究、随访时间<18个月或12个月的非临床预后终点研究排除在外。因此，其对证据的筛选较既往指南更严格，可以说新指南遵循严格流程和规则制订，确保了指南的科学性。
新指南以降低ASCVD事件为目标，明确他汀获益四大人群
霍勇教授：这版指南的重要意义在于，提出四类人群有明确的循证医学证据，能减少心脑血管事件与死亡的证据，强化这部分患者他汀类药物应用。这传递给我们一个非常重要的理念，即尽管在他汀类药物使用过程中会强调人群差异，但指南总体给出一个导向，即要在更多人群、更广层面上强化使用他汀类药物，更加肯定他汀类药物在大剂量强化使用过程中带来的心脑血管事件获益。
李建军教授：由于既往RCT没有一项采用降脂目标值，因此新指南没有设定靶目标，而采取非靶目标——RCT证据是用某些剂量他汀可获得事件减少，因此使用药物剂量来替代靶目标。但这版指南并非完全没有靶目标，因为它提到降脂强度，降幅达50%以上为高强度，30%～50%为中强度，小于30%为低强度，用降幅的阐述来匹配目标值。新指南明确指出四类人群可从他汀治疗中获益，这样的策略会使临床重视对这些患者的重点治疗，使动脉粥样硬化的概念融入治疗实践，使临床实践的目标性更准确。这四类人群中，如原发性血脂异常、糖尿病患者、40～75岁低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）70～189 mmol/L人群等的获益由于有明确证据，临床操作相对较容易。但对第4组人群，对其风险评估确实缺乏中国人的资料。
陈红教授：新指南根据该国高质量RCT及其荟萃分析所推荐的四类人群是合适的，符合科学界的简约科学主义原则。对上述四类人群而言，能否延长患者寿命为判断治疗好坏的简单标准。新指南似乎没有靶目标。事实上，并非没有靶目标，而是变成了更高级别的评判标准，即生存与死亡，或是否发生心肌梗死等更高目标，而非仅仅只是LDL-C水平。这种靶目标的设定可能与传统认知有一定差异，但我认为首先应确定其是否正确，然后再决定下一步应如何做。如果它是对的，只是不符合我们现在的习惯，我们就应该思考如何逐渐向这一正确做法过渡，而不能因为不符合自己的习惯而坚决排斥。
周玉杰教授：新指南不把过去的目标值纳入推荐，我认为是非常结合实际的一项重大进展。作为介入医生，一直都未将胆固醇目标值作为治疗靶点，因为我们做不到。介入医生将他汀治疗降低患者临床事件发生率作为目标，把“活火山”变成“休眠火山”和“死火山”，这是介入医生治疗的一个临床靶点，使临床心血管事件降低，使冠心病发生急性心肌梗死事件降低，提高患者生存率，降低整体死亡率，是我们的总目标。
曾定尹教授：新指南严密审视RCT后，摒弃传统的血脂管理方法，对降低ASCVD风险治疗模式进行更新。对于四类获益人群，新指南明确首先推荐他汀类药物治疗，重点强调他汀药物在四类获益人群一级预防和二级预防中降低ASCVD风险的中心作用。新指南不设具体血脂目标值。新指南制订专家组表示，目前无任何RCT证据支持临床上将血脂降至上述目标值，因此，新指南不再将LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇目标值纳入冠心病的一级预防和二级预防中。新指南制订委员会主席Neil Stone博士表示，以往的降脂治疗目标存在一定局限性，尤其不适用于已接受强化治疗但血脂水平仍难以达标的患者。新指南在一定程度上克服和避免上述方面的弊端，医生对患者进行整体评估，明确四类他汀获益人群采取的他汀强度，无需为达到治疗目标值而不断调节药物剂量。新治疗模式可简化为根据根据患者不同类型起始启动不同强度的他汀治疗，也就是对不同患者，选择适当他汀，采用适当剂量进行治疗，从而简化了治疗方案。
强化他汀治疗在一级和二级预防中的应用
霍勇教授：对于一级预防，既往认为应使用相对较小剂量的他汀类药物，并设定降脂目标值。新指南对目标值并没有推荐，不建议常规设定目标值。更重要的是，在广泛的、包括单纯LDL-C>190 mg/dl的患者中，都推荐强化他汀类药物使用。“强化”的含义显然是大剂量，显然是一个很强的药物治疗力度。我不否认在相当一部分一级预防患者中，应进行强化或大剂量他汀类药物使用，但这显然需要根据临床上患者动脉粥样硬化发生发展的危险程度而定。患者没有明显的心脑血管疾病，但危险因素多，或危险因素在某种情况下短期暴露，动脉粥样硬化进程较快，对于这些患者，强化他汀类药物使用仍是得益的。毫无疑问，应强调的是，我们对他汀类药物的使用，尤其是在美国指南提出的这几类人群中，不能完全套用美国的LDL-C值，以及根据糖尿病或用CVD风险公式计算每10年心脑血管疾病的风险超过7.5%，显然都未必适合中国。我们更应当在中国人群中进行探索和研究。我相信中国肯定有适合应用大剂量他汀类药物进行一级预防的人群。因为在临床实践中有很多患者，严重动脉粥样硬化没有任何临床征兆，突然发病；或患者出现严重动脉粥样硬化非常短期内加重情况。这些一级预防人群需要我们进一步研究。
李建军教授：一级预防是争议很大的一部分。他汀可减少冠心病发病和死亡，这是千真万确的，但我不赞成普遍使用在一级预防中。首先，经济效益学不划算。其次，在某些人群中的不良反应。第三，患者认识和接受的问题，以患者的知识结构，不是普遍可接受药物一级预防。对于一级预防，对那些高危和极高危人群，即有可能很快发生动脉粥样硬化事件，或有确切指标标示高风险者，是他汀的适用范围。目前，应针对人群危险分层使用他汀进行一级预防，并继续积累临床证据。高强度他汀治疗在二级预防中的循证证据较充分。
曾定尹教授：新指南更新了他汀类药物一级预防风险评估，旨在通过更精确识别他汀治疗获益人群，使最有益的人群获得适当强度的他汀治疗。新指南重点强调他汀类药物在ASCVD一级预防中降低ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作出分级推荐。同时，明确强调糖尿病在一级预防中是重要的危险因素，这与“糖尿病与冠心病是等危病症”观点一致，同时扩大了他汀一级预防治疗人群。
孙忠实教授：该指南以现有最高质量的循证研究作为依据，强调他汀类药物在四类患者为代表的ASCVD一级和二级预防中风险降低的显著获益。对于其中大部分患者，指南推荐使用高强度他汀治疗，因为这些患者的显著获益主要建立在接受高强度他汀类药物治疗基础上，除非患者不能耐受则可改用中等强度他汀治疗。新指南明确规定每日剂量能降低LDL-C≥50%的他汀为高强度他汀类药物，依据是不同他汀的说明书及临床研究中降脂幅度数据。
鉴于新指南强调控制胆固醇的目的是降低ASCVD事件，因此指导临床实践中选择何种高强度他汀治疗的依据是他汀在降低心血管事件硬终点方面的证据差异。阿托伐他汀在急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、卒中二级预防、糖尿病、高血压合并危险因素的高危人群中都被证实显著降低ASCVD事件，而瑞舒伐他汀在ASCVD硬终点阳性结果的研究仅为JUPITER研究。JUPITER研究入选人群为LDL-C不高（<130 mg/dl），hs-CRP升高（≥2.0 mg/dl），并伴一项其他危险因素的患者。依据新指南建议CRP只是作为额外风险评估指标，并非临床常规应用的风险标志物，因此该研究的临床指导意义有限。对于JUPITER研究纳入的相对低危人群，使用大剂量瑞舒伐他汀 20 mg是否合适，仍需商榷。
强化他汀治疗的安全性
霍勇教授：大剂量他汀使用的安全性是非常重要的问题。尽管强化治疗对减少心血管事件非常重要，但大剂量的安全性也值得临床关注。我们有一些80 mg阿托伐他汀临床应用资料，但没有40 mg瑞舒伐他汀资料，因为40 mg瑞舒伐他汀在中国市场未被批准。我们有限的大剂量他汀药物使用经验，还不足以说明中国人强化大剂量他汀类药物使用的安全性。大剂量他汀应用的另一个问题是卫生经济学评估。因此，对ACC/AHA指南提供的大剂量他汀类药物使用的具体剂量推荐，只能对我们的大剂量使用提供一定借鉴意义。对中国的剂量还应提供更多证据和思考。
陈红教授：新指南推荐对四类人群进行强化治疗，是在权衡利弊之后作出的推荐，我认为非常安全。鉴于中国人群体型较小，与美国白种人相比还存在种族及肝酶等酶学方面的差异，中国人群的适用性，我们可继续探讨。
周玉杰教授：我们期待调脂治疗能有一双“隐形的翅膀”，使其更具靶向性，减少对肝脏或其他器官如肌肉等的伤害，直接对靶病变进行治疗。
曾定尹教授：新指南多项RCT提示要充分考虑用药安全性，强调重视他汀类药物不良反应，对包括横纹肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导。新指南对他汀类药物安全性提出具体建议。为确保他汀疗效和安全，新指南提出他汀类管理建议，启动他汀药物治疗或调整剂量后定期观察疗效及监测相关安全性指标，优化他汀药物疗效，将药物调整至耐受剂量，力求达到新指南描述的不同种类与剂量他汀类药物降低LDL-C的幅度。当确认获益大于风险时，可启动他汀类药物治疗。
孙忠实教授：指南明确提到亚裔人群会影响他汀治疗强度的选择。FDA强调，瑞舒伐他汀推荐起始剂量为10 mg/d，但在亚洲人群应从5 mg/d开始，因为研究发现，亚裔人群中瑞舒伐他汀的血药浓度是白种人的2倍。而基于58项阿托伐他汀临床试验中77 949例患者数据分析显示，阿托伐他汀在亚洲患者安全性良好，与全部人群相比，亚裔人群中阿托伐他汀治疗并未增加不良事件。亚裔人群中未发现阿托伐他汀治疗相关的横纹肌溶解病例。因此，对于需高强度他汀治疗的亚裔人群建议选用高强度阿托伐他汀。
新指南对我国他汀治疗的启示
霍勇教授：无论二级预防还是一级预防，新指南推荐的应用范围显然比以前扩大，尤其是一级预防，更多患者在预防心脑血管事件时应使用他汀类药物，尤其是相对较大剂量的他汀类药物对我国临床实践具有推动意义。目前，我国他汀类药物的应用比例仍很低，包括已指定和明确可与美国指南类比的这四类人群，甚至像冠心病、急性冠状动脉综合征或已接受介入治疗的患者，这些高危患者应用比例仍很低，而且应用剂量仍不足。应当在这些患者中强化他汀类药物使用，这也是这版指南给我国临床实践带来的启示。
另外，大剂量药物对严重动脉粥样硬化患者减少事件肯定是可行的，但是否一定要达到新指南推荐的这么高的剂量、这么具体的数值，值得商榷。对于普遍的中国患者，应用相对较低剂量如阿托伐他汀40 mg或20 mg，对预防心血管事件如急性冠状动脉综合征再发，与欧美国家大剂量所达效果差别不大。这可能是由于中国患者事件发生率不高，在以往的临床试验中也提示该现象。这表明，中国人可能并不需要这么大的剂量，就能达到一定预防效果；当然，也不排除更大剂量可能会使事件发生率更低。目前，我们没有证据证明大剂量一定不获益，只是临床实践提示非大剂量也有效。当然，只有严格的RCT才能真正比较。
陈红教授：我们一定要尊重别人、面对自己的现实。我们的现实就是目前缺乏中国人群相关资料，因此，当务之急应是制订我们自己的指南，让中国的降脂治疗有据可依，对ACC/AHA新指南的态度也有据可依。ACC/AHA的理念值得我们学习。我们需要改革与创新。
曾定尹教授：根据PURE研究结果，中国临床ASCVD患者中已接受他汀治疗的比例<2%，我国需接受他汀治疗的人群中使用率还很低。而且临床医生对防治ASCVD风险观念还比较薄弱。因此，我们现在的任务是加强ASCVD风险防治意识，对需要使用他汀的患者广泛普及他汀应用。我国2007年制订的《中国成人血脂异常防治指南》对我国防治ASCVD临床实践起到指导作用。当务之急，是在原指南基础上严格审视我国RCT及新的流行病学研究数据，制订符合我国ASCVD风险评估的方法，制订符合我国国情的ASCVD防治指南。
[下一页] [1] [2]