胡大一 北京大学人民医院
ACC/AHA 心血管风险评估新指南汇总近年来美国40～79 岁的无心血管症状成年白人和黑人（不包括美国其他种族）心血管流行病学研究数据，推荐了新评估体系，不同于ATP III 和传统的Framingham10 年冠心病风险评估，而针对更广泛的ASCVD 10 年风险评估。ASCVD 包括非致死性心肌梗死或冠心病死亡，或致死性/ 非致死性卒中。使用Pooled Cohort Equation。
用于评估的危险因素为：收缩压、总胆固醇、HDL-C、糖尿病和吸烟。经评估，目前不建议将高敏C 反应蛋白、超声评估颈动脉内膜中层厚度，踝臂指数（ABI）、冠状动脉钙化积分、载脂蛋白B（ApoB）、肾小球滤过率、微量白蛋白尿、家族史和心肺健康状况列入ASCVD 的10 年风险评估系统。
新指南将10 年ASCVD 风险≥ 7.5% 定为需干预（包括使用他汀类药物）的人群。
新指南ASCVD 评估流程分为以下步骤：
1. 已患临床ASCVD 者，参照AHA/ACC 二级预防指南。
2. 无临床ASCVD，年龄<20 岁或>79 岁，参照儿科指南和ACC/AHA成人一级预防指南干预（血胆固醇和肥胖）。
3. 无临床ASCVD 的40～79 岁成人，每4～6 年评估传统危险因素，评估10 年风险。
4. 10 年风险≥ 7.5%，参照AHA/ACC 预防指南（干预血胆固醇和肥胖）。
5. 10 年风险<7.5% 为低危人群，20～59 岁人群评估30 年或终身风险。无论年龄大小，均应参照AHA/ACC 生活方式指南干预。
ACC/AHA 新指南值得借鉴之处：
1. 收集评估近期心血管病流行病学队列研究成果，更符合目前的美国总体人群风险水平。
2. 与国际其他学术机构，如IAS 一致建议ASCVD 将冠心病与卒中事件统一评估，我国2007 年的血脂异常防治指南已这样做，只是未明确提ASCVD 概念。心脑血管病的一级预防为一盘棋，在我国从政府规划到学术机构和社区层面均应整合资源，形成团队，而不宜心脑各自为政，多余投入， 浪费资源，实效不好。
3. 以证据为标准，目前不推荐影像技术与生物标志物用于ASCVD 风险评估，因为它们不能在传统危险因素评估（低成本、无风险）基础上提供更多效益且增加成本，并且可能增加风险（如冠状动脉CT 常规使用）。这方面尤其值得我国关注。政府、医保、学术机构应出组合拳，限制这些筛查技术的过度使用，甚至滥用。医疗机构与医务工作者也要自律，纠正利益驱动的医疗行为和医疗模式。
4. 我国ASCVD 的总人群风险在持续增高，但仍低于美国总人群风险。ACC/AHA 新指南也强调美国定居的亚裔与西班牙裔等种族的ASCVD 风险不宜用此评估体系。我国近年来完成了大量高水平与高质量的流行病学队列研究，应认真总结分析评估，更新符合我国人群风险实际状况的评估体系与工具。
丁荣晶 北京大学人民医院
2013 年末AHA 会议上颁布的几个指南褒贬不一。客观讲，2013 ACC/AHA 心血管疾病风险评估指南虽不尽完美，但有其值得学习的地方。
首先，指南的制订过程非常严谨。指南的写作团队11 人，整个准备周期有2 年，明确提出1 个目标和1 个方法：①建立可用于指导治疗的心血管疾病定量风险评估方法；②使用系统回顾方法阐述风险评估的关键问题。指南制订过程中始终遵循上述2 点。指南中针对关键问题的提出及每个关键问题的回答都经过“讨论- 系统回顾- 讨论- 确定”的过程。
其次，指南关注心血管风险评估的人种/ 种族差异。目前，已经发表的很多危险评估工具存在各种问题，包括人群缺乏代表性或是回顾人群、种族限制、终点少、终点受研究者的兴趣影响和终点的判断无可靠标准（如心绞痛和心力衰竭），因此，指南认为有必要提出已有工具的缺陷并尽可能解决，选择的人群尽可能代表美国所有居民。新版指南没有选择ATP Ⅲ指南使用的危险评估工具Framingham10 年冠心病危险评估工具，主要是因为其样本和观察终点的局限性，该样本仅来源于美国白人群体，观察的终点只有冠心病。新的风险评估工具的主要优势在于纳入的人群更广泛代表包括女性及非裔美国人在内的人群评估ASCVD 预后风险，并提供针对非裔美国人的特异风险评估方法。
再次，新版指南强调总体心血管疾病风险评估的重要性，强调关注ASCVD（包括非致死性心肌梗死、冠状动脉心脏疾病死亡、致死性或非死性卒中），而不仅仅关注冠状动脉心脏病。同时，指南对新的心血管危险因素进行评价，认为新的心血管危险因素对预后的影响微弱，没有必要纳入心血管评估工具。新的危险评估工具包括年龄、性别、胆固醇（总胆固醇和HDL）、高血压、糖尿病和吸烟。如经风险评估，仍不能确定如何治疗， 可考虑评估家族史、高敏C 反应蛋白、冠状动脉钙化或ABI。不推荐常规测量颈动脉内膜中层厚度评估首次ASCVD 事件风险。另外，对于低危个体，新版指南强调评估患者的远期或终身心血管风险。指南建议，年龄在20～59 岁、未患ASCVD、10 年心血管风险非高危的个体应该评估30 年或终身发生ASCVD 风险。对于10 年心血管风险高危个体，进行远期或终身心血管风险评估价值有限，但了解远期心血管风险可作为一种手段， 鼓励个体坚持改变生活方式或药物治疗。
存在的问题：该指南推荐的危险评估工具仅限于年龄在40～9 岁的非裔美国人和美国白人，对其他人种和种族不适用；其次，新的危险评估工具没有经过临床验证， 其有效性有待证明；产生该危险预测公式的队列较早， 不能反映现代社会特征，同时他汀类药物已广泛使用， 该公式可能高估人群风险，使许多人接受不必要他汀类药物治疗。
● 该指南的联合主席之一、美国西北大学费恩柏格医学院预防医学教授和主任Donald M. Lloyd-Jones 指出， 动脉粥样硬化导致的心血管疾病仍是第一位死因，是致残的主要原因，并消耗大量医疗资源。因此，我们必须致力于寻求更好的预防手段，如采取更好的措施决定哪些患者需药物治疗。我们仅关注冠心病是不够的， 这样会存留许多风险问题，但新的计算公式中纳入卒中， 可更好地计算心血管风险，尤其在女性及非裔美国人中。有研究证据显示，已知的风险因素（如年龄、吸烟、高胆固醇、血压和糖尿病）在女性和男性以及白人和非裔美国人中有所不同。这些也需要我们选择和确定哪些患者处于足够高的心血管疾病危险而需起始药物治疗预防。我们知道，危险程度越高，患者越容易从药物治疗中获益。
● 该指南的联合主席之一、美国科罗拉多公共卫生学院David C. Goff 博士指出，如果患者知道他们存在的危险并使用已知方法降低风险，绝大多数心脏病和卒中是可以预防的，但患者和医生都经常低估了心血管疾病风险，尤其考虑到终生情况。这个指南为临床医生提供了风险评估的最新和最广泛的指导，以帮助其和患者共同预防心脏病和卒中。新的评估方法显示了最广阔的前景，当患者或医生量化风险评估后难以抉择时，其有助于提供治疗决策。
● 哈佛大学布莱恩妇女医院Paul Ridker 博士指出，每当开发出一种新的临床风险评估工具，最重要的是对其行外部人群验证，即其预测风险的能力与实际风险的匹配程度需要检验。Paul Ridker 和同事Nancy Cook 在WHS、PHS 和WHI-OS 队列中验证10 年动脉粥样硬化性心血管风险发现，风险评估计算公式显著高估了风险，包括心血管疾病10 年风险在5%~10% 的患者。实际上，不论心血管疾病10 年风险如何， 新的风险评估工具评估的3 个队列中的风险均高于实际风险。从整体上讲，应减缓使用这种评估工具的进程，由于风险模型也高估了2 个队列（MESA 和REGARDS）的风险。他们应对该模型行外部验证以决定在其他队列中是否也高估了风险。
● 美国克利夫兰诊所Steven Nissen 博士指出，他一直支持对高危患者行强化他汀治疗，所以对他来说，只要治疗合适的患者，问题不在于药物降低发病率和死亡率的有效性，而在于指南中推荐的风险计算公式以前并未发表过，因此，可能无法得到独立验证。在某些情况下，风险评估公式与最佳医疗实践并不一致。比如， 老年非裔美国男性或像其一样的人，确实是不小的数目， 血压和血脂水平较好，但最终会处于高风险。其中，年龄和种族因素可能是很大的驱动原因。正确的做法是应暂停一下，将风险计算公式搁置，给予大众评论时间， 然后再修正。他所担心的是，如果不采取修正措施，将失去公众支持，而我们需要公众支持，因为需药物治疗的人群就在其中。
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