胡大一 北京大学人民医院
指南/ 建议基于证据，证据源于什么？ ACC/AHA 指南证据只限于设计科学、质控良好的随机临床试验（RCT），排除了流行病学研究、人类遗传学研究等。我本人高度赞成国际动脉粥样硬化协会（IAS）和美国脂质学会（NLA）的意见：虽然，RCT 证据在循证医学评价体系被认为级别最高， 但不能排除流行病学研究和人类遗传学研究的重要成果。完全依据单一RCT 证据必然导致过分强调甚至夸大药物干预，忽视生活方式/ 行为治疗。
干预胆固醇，预防ASCVD，还要不要干预目标？ ACC/AHA 指南明确摒弃任何目标，有证据的只有3 个不同强度的他汀类药物剂量。指南认为所有RCT 设计都不涉及目标，因此应取消。只设定4 个风险人群3 个强度他汀剂量，对号入座即可。根据危险分层设定的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白胆固醇（non- HDL-C）干预目标在临床使用多年并被普遍接受，目标的提出基于结果高度一致的流行病学研究、RCT 数据分析和人类基因学研究，并非没有证据。
关于他汀以外的降脂药物 目前，所有指南都强调他汀是唯一有预后终点改善且RCT 支持的药物，是降胆固醇预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一线用药，其他药物都是配角。但ACC/AHA 指南对非他汀类调脂药物采取完全负面态度。而IAS 建议较客观描述了贝特、烟酸类联合他汀在降低冠心病事件并进一步逆转斑块的研究，并充分肯定依折麦布的安全性；且对联合用药和不耐受他汀的替代方案予以推荐，很贴近临床实践。
辩证分析指南并取可借鉴之处 国际上不同指南、共识和建议中的意见纷纭，既有学术争呜，也有利益博弈，呼吁我国广大医生认真读全文，注意参考文献与证据来源；也一定要结合我国ASCVD 实际情况、人群特点、患者个体情况解决实际问题，不要迷信及盲从，更不能照搬国外指南。要有自信，认认真真做好实效研究的中国数据，用以分析回答中国问题。时时考虑患者利益，不要仅片面追求最新最贵的药物和技术，而要努力用成本合理药物和成熟技术，让老百姓人人享有基本医疗保健服务，让所有需他汀治疗患者能及时服用低价位、常规剂量他汀，并提高依从性及坚持长期服用，这比服用1 次最大剂量、成本最高的他汀实际很多。
李为民 哈尔滨医科大学附属第一医院
新指南亮点
确定4 类他汀受益的患者群 基于RCT 众多数据支持，新指南确定4 类人群可从他汀治疗中获益：有临床ASCVD 患者；原发性LDL-C ≥ 190 mg/dl 者；LDL-C 水平70～189 mg/dl，年龄40～75 岁的糖尿病患者；LDL-C 水平70～189 mg/dl，年龄40～75 岁无ASCVD，但经心血管风险评估10 年内ASCVD 风险≥ 7.5% 的患者。
取消干预目标 ACC/AHA 指南明确摒弃降脂目标，包括LDL-C 和non-HDL-C 目标，转为强调他汀治疗目标为降低ASCVD 事件。仅设定上述4 类确定受益人群的干预目标。理由是没有RCT 进行药物滴定以明确降脂目标，同时考虑到若使用LDL-C 作为降脂目标，可能出现治疗过度或不足情况。
将新型风险评估方程用于临床 新指南推荐应用新型风险评估方程对无ASCVD 人群行10 年ASCVD 评估，明确是否需用他汀类药物。
新指南争议
新指南的更新褒贬不一，各专家意见纷纭。
新指南新理念，让临床管理更简单 部分医生认为，新指南采用的均为高质量及高水平的RCT，结论可信。指南中质的改变是简化了临床胆固醇管理，对4 类他汀获益人群直接启动他汀治疗，无需再考虑基线及目标LDL-C 水平、危险分层等，避免过度/ 低估使用他汀。
新指南更新存漏洞，需谨慎看待 一直参与指南制订工作的NLA 的退出，引起大家对新指南的争议。由于新指南证据只限于设计科学且质控良好的RCT，排除流行病学研究、人类遗传学研究等其他研究，其推荐在全球不同人群中的应用存在诸多疑问。另外，对于新指南取消干预目标的理由认为证据不足，亦没有充分反证据支持取消干预目标。
总结：新指南的更新为学术界注入新气息，但应考虑中国人群特点及与西方人群不同之处，需谨慎看待，慎重选择。我们期待中国胆固醇治疗指南更新版早日问世。
郭艺芳 河北省人民医院
与ATP Ⅲ指南相比，新指南最大的变化是放弃特定LDL-C 目标值，同时进一步明确他汀治疗最可能获益人群及不同类别患者应选择的他汀治疗强度。从形式上看，新指南更简洁，更具可操作性。需指出的是，这一指南是针对美国人群制订的。
本指南可用于我国学术探讨与相关指南修订的参照，但其推荐不宜直接用于我国临床实践，我国现行的血脂异常防治指南是日常临床工作的基本指引。由于遗传学差异，我国人群应用他汀治疗的疗效、安全性及耐受性与欧美国家人群不同。正如该指南所述，亚裔人群选择强效他汀治疗应更谨慎。盲目追求高强度、大剂量他汀治疗可能会降低获益/ 风险比。流行病学研究显示，我国居民平均胆固醇水平明显低于欧美国家人群，多数心血管疾病患者及其高危人群应用常规剂量他汀即可将LDL-C 水平控制在我国现行指南建议的目标值以下。此外， 我国医疗经济学资源匮乏，治疗费用是影响患者长期依从性的重要因素之一。一味追求大剂量他汀治疗可显著增加患者经济负担，并且降低长期治疗依从性。况且，我国目前的医患关系日益紧张，在保证治疗有效性的同时，安全性也不容忽视。应用大剂量他汀可明显增加相关不良反应发生率，应谨慎对待。鉴于上述分析，新版指南并不适用于我国现状。
李建军 中国医学科学院阜外心血管病医院
2013 ACC/AHA 新指南核心精髓
1. 更广泛关注ASCVD，包括冠心病、卒中、外周动脉疾病等；
2. 指南治疗推荐主要基于RCT 研究证据；
3. 确定4 类他汀获益人群；并推荐使用他汀治疗强度，而不是LDL-C 或non- HDL-C 目标值作为治疗目标。在4 类他汀获益人群中，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗；强调他汀治疗目标是降低ASCVD 事件，而不是减少动脉粥样硬化；
4. 高强度他汀指阿托伐他汀80（40）mg 或瑞舒伐他汀20 mg 或40 mg （瑞舒伐他汀40 mg 未在中国批准；阿托伐他汀40 mg 的RCT 证据不足）；
5. 关注一级预防总体风险评估；不推荐使用风险因素数量评估风险，推荐汇集队列方程评估10 年ASCVD 风险，而非仅评估冠心病风险；
6. 没有证据支持在他汀治疗基础上常规联用非他汀类降脂药（如依折麦布），或对不耐受他汀治疗者使用非他汀类降脂药进一步降低ASCVD 事件。
丁荣晶 北京大学人民医院
自ACC/AHA 血脂指南公布以来，中西方国家对其批评不断。客观讲，该指南结论缺乏客观性、合理性和逻辑性，一言以蔽之，存在的问题可用如下成语概括：
1. 以偏概全：指南强调RCT 的重要价值没错，但不能完全否认流行病学研究和遗传学研究成果。心血管疾病预防发展史就是流行病学研究发展史，其与RCT 相辅相成， 不应否认流行病学研究价值。
2. 偷梁换柱：指南强调高危患者强化降脂观点没错，但强化降脂方式有问题，强调使用大剂量他汀而不是强化降脂达标。这一偷换概念并没有太多临床证据支持。
3. 自相矛盾：指南主张降胆固醇不设目标值，高危患者无论胆固醇水平高低都建议使用大剂量他汀。但指南同时指出，40 岁以上糖尿病患者和10 年心血管疾病风险评估≥ 7.5%者LDL-C>70 mg/dl 时启动他汀治疗，可见指南仍将LDL-C 70 mg/dl 作为界值， 同时也指出降LDL-C 不能低于40 mg/dl。
4. 舍本逐末：指南中虽也介绍生活方式改变在降胆固醇中的作用，但更神化了他汀类药物的作用，尤其其中2 种他汀。而既往研究已证实生活方式改变是心血管疾病预防最基本和最重要的干预方法。
即使如此，该指南仍有几点值得学习：
1. 干预靶标未变：指南更加强调胆固醇在动脉粥样硬化中的重要性。
2. 强调预防宗旨未变：指南进一步强调降胆固醇在预防动脉粥样硬化中的作用。
3. 他汀主要作用未变：指南明确强调他汀的主要作用是降胆固醇，而不是他汀外作用，如抗炎症。
该指南颁布后的不同声音给了我们启迪，当一个指南出台后，无论权威性如何， 我们都要认真研读，客观判断，而不是盲从。
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