高血压合并心力衰竭1例
张曼 沈阳医学院奉天医院
患者男性，82岁。
主诉：因“呼吸困难，乏力，下肢水肿”入院。
现病史：患者因乏力或运动后，气短咳嗽，双下肢水肿，心律失常来本院就诊。
既往史：高血压病史10年，冠心病病史8年。曾服用盐酸贝那普利片（洛丁新??）20 mg bid，用药10年；富马酸比索洛尔片10 mg qd，用药5年；苯磺酸氨氯地平片5 mg qd，用药8天；呋塞米10 mg bid，用药3年。服用抗血小板类药物5年，降脂药物8年。血压控制于150/95 mm Hg。
体格检查：体温37℃，脉搏100次/分，呼吸80次/分，血压150/90 mm Hg。两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心尖搏动异常，律不齐。下肢水肿。
辅助检查：肝功正常。胸部正位片示心影增大，肺充血；左心室增大；两肺间质增生，肺静脉扩张。超声心动图示左心室射血分数>50%。心电图检查示ST段抬高，有病理性Q波。
诊断：高血压合并心力衰竭（心衰）。
诊疗计划：行降压治疗，单药或联合用药。盐酸贝那普利片30 mg qd、呋塞米20 mg tid、富马酸比索洛尔片10 mg qd，分别用药10天。加用硝苯地平控释片和氟伐他汀钠胶囊缓释片。
转归：好转。
讨论：盐酸贝那普利片对于高血压合并心衰患者的心脏保护作用明显，能在有效降压的同时保护心脏功能。
高血压合并代谢综合征1例
高雅 安徽医科大学第二附属医院
患者男性，57岁。
主诉：因“血糖升高8年，乏力伴肢体麻木半年”入院。
现病史：患者因乏力，肢体麻木来本院就诊。
既往史：高血压病史5年，收缩压最高达200 mm Hg，曾服用尼群地平10 mg bid，用药5年。血压控制于200/90 mm Hg。血糖和血脂控制不佳。脑梗死病史5年。
体格检查：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压152/96 mm Hg。体重指数24.08 kg/m2。甲状腺Ⅰ度肿大，右侧鼻唇沟浅，口唇向左偏斜。
辅助检查：血脂检查示：总胆固醇4.9 mmol/L，甘油三酯2.22 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.87 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.37 mmol/L。血糖检查示：空腹血糖6.32 mmol/L，糖化血红蛋白4.9 mmol/L，餐后2小时血糖14.87 mmol/L。肝功正常。血清醛缩酶883 pg/ml。心电图检查示T波改变。胸部正位片正常。
诊断：2型糖尿病，糖尿病大血管病变，糖尿病神经病变，糖尿病肾病（Ⅳ期）；高脂血症；脑梗死（后遗症期）；高血压病（3级，极高危）；低钾血症。
诊疗计划：行降压、控制血糖及其他治疗。贝那普利 10 mg qd，使用9天。非洛地平缓释片5 mg qd，用药8天。降血糖药物使用阿卡波糖、瑞格列奈。口服降血糖药瑞格列奈0.5 mg tid，用药9天。阿司匹林0.1 g qd。
转归：好转。
讨论：患者现空腹血糖6 mmol/L左右，餐后血糖7～9 mmol/L，血压110～130 / 70～90 mm Hg，无不适，予以出院。
"“ 特约点评
高血压治疗中RAS抑制剂的应用
李广平 刘长乐 天津医科大学第二附属医院
高血压合并冠心病心衰 老年高血压合并心衰患者临床发病特点有：①诱因复杂：最常见呼吸道感染和心房颤动等快速性心律失常。②射血分数（EF）正常心衰（HFNEF/HFPEF）多见，以舒张性心衰（DHF）为主。③症状及体征缺乏特异性。DHF的症状和体征与收缩性心衰相似，主要为呼吸困难。老年高血压患者可主诉气短，伴咳嗽、乏力、头晕，检查有肺部啰音、肺淤血，心影可不大，EF正常或接近正常（EF>45%）。老老年（≥80岁）无法用气短或疲劳区别心衰性质，易误诊误治。④合并症多，药物治疗难点多。高血压合并HFNEF/HFPEF强调上游治疗：积极控制血压达标，尽可能选用长效制剂减少血压波动，控制24小时血压，尤其晨峰高血压；逆转左心室肥厚，改善舒张功能，可应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和b受体阻滞剂（BB）等。SENIORS研究证实BB对HFREF/HFPEF老年患者均有益；应用利尿剂降低静脉压力以缓解肺瘀血和外周水肿；如同时伴有症状的收缩性心衰，应用利尿剂、地高辛、ACEI/ARB和BB联合治疗为主。合并冠心病心肌梗死（MI）患者应选择ACEI 和BB，预防/改善心室重构，同时控制心肌缺血，行血运重建治疗。根据老年特点制订血压控制目标：≥60岁者<130/80 mm Hg，老老年<150/80 mm Hg，而单纯收缩期高血压患者舒张压≥70 mm Hg（J型曲线）。目前，除PEP-CHF及HYVET研究发现BB和ACEI对老老年人群在减少心衰事件方面有益外，尚缺乏老老年DHF治疗的循证医学证据，临床用药应小剂量开始，坚持个体化原则。
高血压合并代谢综合征（MS） MS是一组代谢异常和心血管危险因素聚集的综合征，主要包括中心性肥胖、高血压、糖耐量减退（IGT）或糖尿病、高脂血症等。约50%原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗（IR），IR是高血压和2 型糖尿病（T2DM）发生的共同病理生理基础。高血压与T2DM常较早合并存在，并发肾脏等靶器官损害时高血压患病率达70%～80%，属于心血管高危群体，应积极降压至130/80 mm Hg，通常在改善生活方式基础上需≥2种降压药联合治疗，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI 或ARB 能有效减轻和延缓糖尿病肾病进展，改善血糖控制。糖尿病肾病合并慢性肾功能不全时常伴水钠潴留可加重高血压，应积极降压治疗。ACEI或ARB在早中期能降低蛋白尿，延缓肾功能恶化，并预防心脑血管病发生，但要注意在低血容量或晚期（肌酐清除率<30 ml/min 或血肌酐>3 mg/dl）有可能使肾功能恶化。高血压合并脑血管病患者压力感受器敏感度减退，不能耐受血压下降过快或过大，易发生体位性低血压，最好不减少脑血流量，降压治疗目的是减少再发脑卒中。
RAS抑制剂贝那普利在两类患者治疗中的获益 ACEI具有改善IR和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心肾器官受损的高血压患者具有较好疗效，特别适用于伴心衰、心肌梗死后、IGT或糖尿病肾病的高血压患者。AASK和HOPE等研究已证实ACEI能减少心脏性死亡、非致死性心肌梗死、卒中、终末期肾病及心衰并发症，改善IR，减少新发糖尿病及糖尿病心血管并发症。对于高危和极高危高血压患者，往往需联合治疗才能达标。ACCOMPLISH研究及其亚组分析发现，以贝那普利为基础联合CCB可显著降低心衰等心血管事件发生率。贝那普利治疗高血压的每日常规剂量为10 mg，最大推荐剂量为40 mg，一次或分次服用。若单独服用血压下降幅度不佳，可合并应用CCB或利尿剂等。众多证据（BAEF、AIPRI、ESBARI、ROAD、HOPE等）已证实高组织亲和力ACEI能更好地改善内皮功能和预后，贝那普利极高的组织亲和力使其靶器官保护作用更优。
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