ARB——干预心血管风险、保护靶器官的优选药物
本次ESC 年会， 来自巴黎心血管研究中心的Stéphane Laurent 教授对欧洲新指南中关于靶器官损害危险分层评估的重要性进行了介绍。我们可以看出，欧洲新指南细化了心血管风险分层标准，将危险因素、靶器官损害和糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）的不同阶段归入不同的层面。建议根据初始的整体心血管风险决定治疗决策，是确定高血压患者启动治疗时机和治疗方案的重要前提。在高血压的药物治疗中，尽管欧洲新指南不再强调药物使用顺序，但是仍建议基于循证证据相关研究的条件、获益与风险优选治疗药物。包括血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在内的肾素- 血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β 受体阻滞剂、利尿剂和钙离子拮抗剂（CCB）均是起始及维持治疗的合理选择。
ARB 能降低心室肥厚和心肌纤维化，但其在改善舒张功能方面是否优于其他降压药物还不清楚。本次ESC年会上一项前瞻性随机对照研究对此进行了探讨，该研究纳入60例新诊断有舒张功能不全[ 组织多普勒成像（e’）测定舒张松弛速度<8 cm/s] 的高血压患者，随机分配接受缬沙坦（n=31）或氨氯地平（n=29）治疗。随访6 个月、1 年和2 年显示，和基线相比，两种药物均能显著改善每次随访的e’，但2 年时缬沙坦组e’ 变化显著高于氨氯地平组，虽然6 个月和1 年时无显著差异（图1）。提示两种降压药物均能显著改善舒张功能，而长期使用ARB改善舒张功能可能比CCB 更有效。
在我国开展的一项研究纳入意向- 治疗（ITT）的1180例成人高血压伴蛋白尿患者，给予80 mg/d 或160 mg/d 缬沙坦治疗后，糖尿病患者的血压控制率低于非糖尿病患者。12 周时检测到904 例患者有蛋白尿，对该亚组人群分析显示，434 例伴糖尿病，其中171 例恢复正常白蛋白尿，糖尿病患者蛋白尿正常化比例高于非糖尿病患者；340 例蛋白尿降低>50%，糖尿病患者多于非糖尿病患者（图2）。提示缬沙坦可安全有效地降低中国成人原发性高血压伴蛋白尿患者的血压和蛋白尿，且对糖尿病患者蛋白尿的降低作用比非糖尿病患者更明显。
ARB——平稳控制血压和杓型状态
欧洲新指南指出，降压治疗的获益来自降压本身；强调平稳降压，尽量减少血压波动对靶器官的损害，并讨论了血压变异度问题，强调应尽量缩小长期变异，如果大多数随访血压得以控制，心血管事件发生率明显下降。减少血压变异度，可更好地发挥靶器官保护效应。
有研究发现，睡前服用缬沙坦能使昼夜节律正常化。ESC 年会上展示的一项交叉试验纳入40 例（平均52±9岁，77% 男性）新诊断且从未治疗的高血压患者，至少中度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），首先接受缬沙坦（±氨氯地平）单次清晨服用8 周。随后8 周，患者睡前服药，药物和剂量同前。结果显示，和清晨服药相比，睡前服药显著降低诊室收缩压（3.6±6.5 mm Hg，P=0.001）和舒张压（1.5±4.6 mm Hg，P=0.043），以及使夜间血压降低更多［（4.2±8.4）/（2.87±5.9）mm Hg，P 值分别为0.003 和0.004］。夜间杓型发生率从基线时的32.5% 增加至清晨服用的40% 和睡前服用的62.5%（P=0.001）。提示血压控制更平稳。
ARB——代谢综合征患者的选择
对于代谢综合征患者的管理，欧洲新指南指出，由于代谢综合征经常被认为是“糖尿病前”状态，RAS抑制剂和CCB 是优选治疗药物，有改善胰岛素敏感性的潜在益处。
一项多中心、前瞻性、随机、平行组对照研究分析缬沙坦对伴代谢综合征的高血压患者血栓前状态的作用，共纳入150 例有代谢综合征的高血压患者（男性87 例，女性63 例），随机分至缬沙坦组（80～160mg/d，n=79）或除RAS 抑制剂之外的其他传统治疗组，即非RAS 抑制剂组（n=71）。治疗1 年后，两组间收缩压和舒张压无显著差异［缬沙坦组：（153±15）/（86±15）～（138±16）/（77±12）mm Hg； 非RAS 抑制剂组：(150±14）/（82±15） ～（137±15）/（76±10）mm Hg］，但缬沙坦组血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1） 的改变更明显（-3.7±3.2 ng/mlvs. 5.8±3.3 ng/ml，P=0.04）（图3）。分析性别差异时发现，与非RAS 抑制剂治疗相比，缬沙坦显著降低绝经后女性PAI-1 水平（-5.7±2.8 ng/ml vs. 7.9±3.9 ng/ml，P=0.006），但在男性中未发现有此作用。与非RAS 抑制剂治疗相比，缬沙坦能降低伴代谢综合征高血压患者PAI-1 水平，提示其对改善纤溶功能有益。另外，和男性相比，这种作用可能在绝经后女性中的效果更强。
以上研究分别从不同角度探讨了ARB 的降压疗效， 为其临床应用添加了更多循证医学证据。无论从临床实践方面， 还是众多高血压治疗指南推荐，均显示了ARB 在高血压治疗领域中地位的不可撼动性， 但种种研究归根结底是为了造福于广大患者，希望众多高血压患者经ARB 治疗后能明显获益，改善生活质量。
就ARB 在联合治疗中的地位及靶器官保护作用，《国际循环》记者在本次ESC年会现场采访了胡大一教授和葛均波院士，两位专家对该话题发表了自己的观点。
ARB 为核心的联合治疗地位仍不可动摇
胡大一教授：ARB 是最新的一类降压药物。任何药物上市后都需经历安全性考验。以前对ARB 是否会增加癌症、是否不减少或增加心肌梗死风险都存在担忧。近年来，ARB上市后的研究证实了其良好的有效性和安全性。更多资料及荟萃分析并未发现其存在安全性隐患。因此，ARB 在联合治疗中的地位得到进一步肯定。随着该类药物专利保护期的过期，更多相关产品出现、药物价格下降，其在高血压治疗领域将拥有更广阔的应用前景。
ARB 类药物的靶器官保护效应明显
葛均波院士： 大量ARB 相关研究发现， 其对靶器官具有保护效应。如有研究显示，分别服用ARB 与β 受体阻滞剂治疗后，患者的血压、微量白蛋白尿及糖尿病曲线分离越来越大，该发现令人兴奋， 充分证实了ARB的有效性。同时， 由于ARB 没有引发咳嗽的不良反应，更易被中国患者接受。
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