王伟医生 成都铁路分局医院 肾内科
主诉:患者男性,69岁。因“高血压10年,晨起全身浮肿1天”入院。
现病史:患者于2013年3月2日因水肿、乏力来本院就诊。
既往史:高血压病史10年,最高血压150/90 mm Hg。服用缬沙坦胶囊(代文)80 mg,1次/d,用药9年。苯磺酸左旋氨氯地平片(施慧达)2.5 mg,1次/d,用药10年。血压控制于130/80 mm Hg。有慢性肾脏病史和过敏史。
体格检查:体温37℃,脉搏78次/分,呼吸24次/分,血压140/100 mm Hg。颜面水肿,双眼水肿。心律齐,心率78次/分。下肢水肿。
辅助检查:尿常规:蛋白尿(+),24 h尿蛋白定量2.9 g。肾脏B超示双肾萎缩。
诊断:高血压肾病、急性肾盂肾炎、高血压2级。
诊疗计划:行降压、控制蛋白尿、纠正水电解质紊乱治疗。盐酸贝那普利片(洛丁新)10 mg,2次/d,使用14天。缬沙坦胶囊(代文)80 mg,1次/d,用药14天。苯磺酸左旋氨氯地平片(施慧达)2.5 mg,1次/d,用药14天。利尿剂20 mg,2次/d,用药7天。加用头孢地尼胶囊(全泽复)。
转归:好转。
讨论:高血压引起肾病,通过消炎利尿,控制血压后病情好转,继续坚持服药。