《国际循环》：新版心力衰竭指南与旧版心力衰竭指南比较起来，有哪些特别重要的进展？
黄峻教授：在这次会议上，对新版心力衰竭指南给了概括性的介绍。对其中部分内容，在不同分会场进行了讨论，对今年5月新颁布的欧洲指南给予全面解释和说明，对临床医生的日常诊疗工作非常有意义。这个指南应该是迄今为止国际上对心力衰竭治疗最新的指南，于2012年1月颁布，与其他指南相比，观点更新，更明确。与上一版指南或过去的指南相比，新版指南明显修订的有以下几方面：一是在药物治疗方面，它将降低心率的药物——伊伐布雷定明确作为心力衰竭治疗的有效药物，且推荐慢性收缩性心力衰竭的患者可以使用。该指南明确指出，若患者使用β受体阻滞剂，但心率降低不明显，可加用伊伐布雷定（Ⅱ，A）；另外，若患者因为不同原因不能使用β受体阻滞剂，伊伐布雷定可作为替代治疗药物（Ⅱ，B）。此推荐主要来源于SHIFT研究，迄今为止主要是SHIFT研究。二是对醛固酮受体拮抗剂的推荐范围更加广。过去应用醛固酮受体拮抗剂主要是心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者，现在推荐心功能Ⅱ级的患者也可应用，证据主要来自EMPHASIS-HF研究。该研究入选的患者为心功能Ⅰ级和Ⅱ级，主要是Ⅱ级，取得阳性结果，所以其推荐范围更广，心功能Ⅱ级的患者也可使用。三是制订了一个治疗路线图。指南建议所有收缩性心力衰竭患者应首先使用利尿剂，在利尿剂的基础上加用ACEI（不能耐受时，使用ARB）和β受体阻滞剂。在此基本治疗基础上，如果患者治疗效果不满意，接下来推荐应用醛固酮受体拮抗剂。过去地高辛用于心功能Ⅱ级或以上的患者，ARB用于心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者，醛固酮受体拮抗剂可用于心功能Ⅱ级、Ⅲ级或Ⅳ级的患者，现在可应用于Ⅱ级。对于这4种药，欧洲心力衰竭指南非常明确的推荐醛固酮受体拮抗剂，地高辛的地位已降低（Ⅱ，B）。对于ARB不是不推荐，主要是因为不良反应的发生率高。即安全有效，临床证据又多的药物，推荐的是醛固酮受体拮抗剂。当利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗效果不满意时，可选择醛固酮受体拮抗剂，这是非常明确的决定。
对于非药物治疗方面，这次有个特别的讨论会，主要针对介入治疗，尤其CRT治疗，因为ICD没有太多争论。目前CRT治疗的范围也扩大，过去CRT应用于标准优化治疗后射血分数＜35%、心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者。如果患者是窦性心律，同时QRS波传导间期延长，根据新的研究，CRT治疗推荐应用的范围从心功能Ⅲ级-Ⅳ级，降低到心功能Ⅱ级，主要是根据2009、2010和2011年的3个临床试验，分别是MADIT CRT研究、MUSTIC研究和CARE-HF 研究，这3个试验的研究对象是心功能Ⅱ级的患者。总体上结果是阳性的。部分研究的主要终点为阳性，部分研究的次级终点为阳性。这3个研究的荟萃分析的结果也为阳性。因此，认为CRT治疗可应用于心功能Ⅱ级的患者，这样就扩大了应用的范围。一方面虽然扩大了适应证，但同时对适应证的把握方面更加严格了，即心功能Ⅱ级的患者可以应用，但若无左束支传导组织，QRS波时间应＞150 ms；心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者，若无左束支传导组织，QRS波时间应＞130 ms。在舒张性心力衰竭方面，指南无太大改变。在临床诊断标准方面，将临床上有结构性心脏改变作为重要的诊断标准，与超声显示舒张功能障碍同等重要，即如果临床上能确定患者有结构性心脏变化，左房增大，左室肥厚，即使未做超声心动图，只要根据患者的症状和体征，也可诊断。如射血分数＞45%，心脏不大，但左房增大，心室肥厚可诊断为舒张性心力衰竭。
《国际循环》：伊伐布雷定会对中国心衰治疗带来哪些改变吗？
黄峻教授：伊伐布雷定是在β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂使用的基础上，新产生的一种对心力衰竭治疗有效的药物。我觉得这个药物产生本身有两个特别重要的意义：第一，能够证明伊伐布雷定能够治疗心力衰竭，欧洲新指南也把它列进去，这是一个治疗心力衰竭的新药。第二，这个药物的问世可能是心血管医学的一个里程碑，且有可能改变我们对心血管疾病防治方面的很多理念，因为它是单纯减慢心率的药物。β受体阻滞剂不是单纯减慢心率的药物，它还有其他作用。氨氯地平类（钙拮抗剂）、胺碘酮都不是单纯减慢心率的药物。这个药物问世后，经过SHIFT研究证明它单纯减慢心力衰竭患者心率，对治疗有益。那就说明减慢心率可能是心血管领域未来防治的重要靶点，是新的靶点，而且证明这个靶点在未来临床中可以使用。对于心率，我们研究了10多年，它究竟是不是一个靶点，是不是一个危险因素，过去我们都没有充分证据。过去流行病学调查证明了心率快的人，血压会高，病死率会高。正常人心率快，寿命缩短。另外基础研究证明心率快，增加耗氧量。但是，我们一直不能说它是危险因素，最重要的是因为没有潜在性的干预研究结果，来证明它确实是一个危险因素。现在伊伐布雷定可以单纯干预心率，并且证明对心力衰竭患者有效，对冠心病患者有效，说明它是一个危险因素。未来在其他心血管疾病中还有其他的研究，所以干预心率，降低心率，可能作为未来心血管防治的重要靶目标。减慢心率可能成为心血管未来治疗的重要靶点。
《国际循环》：伊伐布雷定的安全性如何？
黄峻教授：这是一个非常重要的问题，从目前国外的临床研究，包括大量的注册研究，现在看这个药物安全性是非常好的，它的心率减慢实际上可以预测，有一定规律。在SHIFT研究中，它可以降低80%左右，所以通常情况下，5～12 mg，减低心率范围在5～15次/分，当然与基础心率有关。如果基础心率很快，80次/分以上，可能降低的幅度更大。但是如果在70次/分以上，可能会降低7～10次/分，通常情况下是安全的。一个药物若能预测它，就比较安全，在临床上发生心动过缓的情况会比较少，临床的监测还是需要的。
《国际循环》：它的使用是否需要像β受体阻滞剂一样逐渐加量或减量？
黄峻教授：β受体阻滞剂的使用是历史上造成的，或者与它的作用机制有关。β受体阻滞剂在不同的药物中，加量的方法也不同，如心力衰竭患者加量很慢，可能3个月才达到目标剂量，但是对于心肌梗死的患者可以使用很大的剂量，我国心肌梗死的指南强调在第一个24小时会用到很大的剂量，相当于50 mg，一天三次，或100 mg，一天两次。如果有效，下次再用缓释片代替它。这种患者没有心力衰竭，只有心肌缺血，用比较大的剂量，患者能够耐受也是有效的。这是不同药物在长期应用中积累的经验，伊伐布雷定毕竟应用的还比较少，目前来讲，它没有像β受体阻滞剂一样阶梯式递增，通常情况下是2.5 mg、5 mg、7.5 mg，通常使用的剂量是5 mg。5 mg降低心率也就是5～8次，不会超过10次。10 mg会降低10来次。因此，如果知道患者的基础心率，知道应用伊伐布雷定的剂量，可以预测患者心率降低多少次，预测患者心率降低后的大概值。
报纸整理稿
药物治疗
这版指南是迄今为止心力衰竭治疗最新的指南，与其他指南相比，观点更新，更明确。与上一版指南相比，新版指南作出的修订主要有以下几方面：
第一，在药物治疗方面，将单纯降低心率的药物--伊伐布雷定明确作为心力衰竭治疗的有效药物，推荐用于所有慢性收缩性心力衰竭、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者。该指南明确指出，若患者使用β受体阻滞剂，但心率降低不明显，可加用伊伐布雷定（ⅡA）；若患者因为各种原因不能使用β受体阻滞剂，伊伐布雷定可作为替代治疗药物（ⅡB）。此推荐主要依据SHIFT研究提供的证据。
第二，对醛固酮受体拮抗剂（MRA）的推荐应用范围更广。过去此类药主要适用于心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者，现在也推荐用于心功能Ⅱ级患者，证据主要来自EMPHASIS-HF研究。该研究入选的患者为心功能Ⅰ级和Ⅱ级，主要是Ⅱ级，并取得阳性结果。
第三，制订了一份治疗路线图。指南建议所有收缩性心力衰竭患者应首先使用利尿剂，在利尿剂的基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（不能耐受时使用血管紧张素受体拮抗剂ARB）和β受体阻滞剂。在此基本治疗基础上，如果患者疗效仍不满意，推荐应用醛固酮受体拮抗剂。这种对第4种药物的推荐与既往指南有所不同。既往指南中，第四种药物可选地高辛（用于心功能Ⅱ级患者）、ARB（用于心功能Ⅱ~Ⅳ级患者）或MRA（用于心功能Ⅲ级或Ⅳ级患者）。这版指南对于第4种药，非常明确地推荐MRA，地高辛的地位已降低（ⅡB）。对于ARB不特别推荐，主要是降低全因死亡率的证据不够充分，且与ACEI合用有一定的发生不良反应如高钾血症、血肌酐水平增高，以及肾功能损害的风险。反之，MRA相对较为安全有效，治疗有效的临床证据又多，故予优先推荐。对临床医生而言，这是非常明确的决策指导：当利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗效果不满意时，可加用MRA。
非药物治疗
在非药物治疗方面，新指南扩大了CRT的适用治疗范围。以往CRT推荐应用于标准优化抗心力衰竭治疗后射血分数＜35%、心功能Ⅲ级或Ⅳ级、窦性心律、伴QRS波时间延长提示心室不同步的患者。根据新的研究，CRT推荐应用的范围从心功能Ⅲ级或Ⅳ级，扩展至心功能Ⅱ级，主要依据为2009年以来新颁布的3个临床试验，分别是MADIT- CRT研究、REVERSE研究和RAFT 研究。这3个试验的研究对象主要均为心功能Ⅱ级患者，总体上，结果是阳性的。这些研究或者主要终点为阳性，或者次级终点为阳性。此外，根据这3个研究的荟萃分析结果也是阳性。由此CRT治疗扩大了应用范围，可用于心功能Ⅱ级患者。虽然扩大了适应证，但同时新指南又对适应证的把握要求更加严格，即在其他条件符合情况下，心功能Ⅱ级的患者如伴左束支传导阻滞，可以应用；但若无左束支传导阻滞，QRS波时间应≥150 ms；心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者，若无左束支传导阻滞，QRS波时间应≥130 ms。我们应正确理解新指南CRT扩大适应证的目的，既是让更多的患者能够从CRT治疗中获益，又要防止不适当地扩大应用CRT，使患者不但不能获益反而受到伤害。
舒张性心力衰竭诊治
在舒张性心力衰竭方面，指南无太大改变。不过，临床诊断标准引入了新的观念，即将临床上有结构性心脏改变作为重要的诊断标准之一，与超声心动图上显示的舒张功能障碍并列，二者居一便可诊断。亦即如果临床上能确定患者有结构性心脏变化，如左房增大、左室肥厚，即使未做超声心动图，只要根据患者存在心力衰竭的症状和体征、射血分数＞45%，心脏整体不大，便可诊断为舒张性心力衰竭。这样做并非要贬低超声心动图的诊断价值，而主要是使临床医生尤其在床边的诊断更为便利。从严格意义上讲，心力衰竭是一种临床综合征，舒张性心力衰竭也不例外。舒张性心力衰竭的治疗仍维持原有的推荐，主要应用利尿剂消除液体潴留、积极和有效地降低血压、改善心肌缺血、控制糖尿病和处理合并症如心房颤动等。
急性心力衰竭
这次会议对急性心力衰竭的讨论也很有启示。
第一，关于利尿剂的应用问题。利尿剂消除水钠潴留和水肿，作用和疗效肯定，应该使用，但是没有任何临床试验证明，利尿剂能够改善病死率，也没有证据表明大剂量与小剂量相比，大剂量疗效更好。因此，利尿剂剂量要适度，用高剂量没问题，但是低剂量也同样有效。在高剂量改善症状后，应改用低剂量，以最小的剂量维持患者处于“干重”状态。长期使用高剂量利尿剂，会导致电解质紊乱，血液浓缩，还会影响肝肾等重要脏器的灌注和功能。利尿剂是必须使用的药物，但是现在疑点很多，问题很多，临床应用中要谨慎，又需要加强观察。
第二，专家们认为欧洲各国医生在急性心力衰竭治疗中，正性肌力药物用得过多，血管扩张剂用得偏少。这个倾向在我们国内也同样存在，而且越是年轻、临床经验较少的医生，在治疗急性心力衰竭过程中就越喜欢用正性肌力药物。实际上正性肌力药物的使用在很多情况下弊大于利，激起了交感神经系统的兴奋，激活了肾素-血管紧张素系统，增加了心肌的耗氧量，可能会适得其反，使急性期患者病死率增高。所以应该平衡使用这两类药物。我们一直建议临床医生治疗心力衰竭时要严格掌握血管活性药物，即正性肌力药物、扩血管药物和缩血管药物的适应证。目前为止，并无证据表明，任何一种血管活性药物能够降低急性心力衰竭急性期的病死率。这些药物的应用只能改善症状，争取时间，使整体治疗能够继续下去，或者使患者赢得时间去纠正引起心力衰竭的根本病因：如果是缺血性心脏病变引起的，可以进行血运重建包括介入治疗或冠状动脉旁路移植术；如果是高血压引起的，可以积极降低血压；如果是心脏瓣膜病引起的，可以积极进行心脏瓣膜的矫正手术。
第三，改善症状能否降低病死率？患者气喘得很厉害，甚至端坐呼吸，在这种情况下很多药物都能够改善症状。但是改善症状与患者预后，包括再住院率和中长期病死率，目前为止未发现有明显的联系。而且改善症状与住院期间病死率的降低，目前也没有发现有明显关系。急性心力衰竭还是需要治本，改善症状是为赢得时间以治本。对此问题应有客观的认识，急性心力衰竭改善症状是需要的，但目前没有药物既能改善症状，又能够降低病死率。这种令人困惑又沮丧的状况正是由于急性心力衰竭病因、病理生理机制、临床类型和表现、常伴各种合并症等的差异所致，应强调具体患者具体分析和个体化的治疗。
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