甲方：证据充分
Timothy D. Henry 美国明尼阿波利斯心脏研究所基金会
OOHCA导致严重的缺氧性脑病和神经功能损伤，其确切发病率由于定义的差异变异较大，根据复苏终点研究（Resuscitation Outcomes Consortium）网络死亡率外推后所获得的美国一般人群OOHCA年发病人数为295 000例（95%CI：236 000～325 000），中位生存率为7.9%。OOHCA引发的缺血再灌注可进一步导致活化的氧自由基增加、炎症瀑布系统激活、线粒体功能障碍以及钙的异常内流，进而引起血管功能障碍、低血压细胞凋亡功能障碍，可最终导致中心性水肿。现有研究表明，低温治疗可作用于上述中间环节，缓解组织器官损伤并改善预后。
基础研究的坚实支撑
低温治疗起步于1950年代，当时主要应用于心脏和神经外科手术。1950年代后期，在心脏骤停后应用低温治疗并未显示显著获益，且实施过程有一定难度。直至1990年代，动物模型研究才显示低温治疗后的组织学获益和功能获益。轻度低温（32℃～33℃）可有效发挥对心肌的保护作用，表现为：①减少梗死面积（图1）；②降低心肌和人体代谢率，减少缺血心肌需氧量，提高心肌工作效率；③保有ATP和延长组织存活；④减少炎性反应和血小板聚集。美国UCSF大学Dae. M.W团队的临床前研究表明，低温（34℃）治疗可减少梗死面积80%，且不增加心律失常的发生率；心输出量在缺血和再灌注过程中得到有效维持，即在减少的心率的同时增加搏出量。
RCT试验的强大支持
2002年，澳大利亚学者Bernard SA等于N Engl J Med发表的“低温治疗OOHCA后昏迷患者”一文首次运用随机对照研究（RCT）对低温治疗的效果进行了科学评价，由此揭开了OOHCA后低温治疗新的篇章。研究者纳入77例OOHCA复苏后无意识患者，随机分为中度低温治疗（体温降至33℃并维持12 h）组和正常温度组，结果表明，低温治疗组存活且结局良好者达49%，而正常温度组仅为26%，具有显著的统计学意义（P=0.046）；在校正基线年龄、自主循环恢复时间后，低温治疗组神经学功能恢复且达到康复状态的几率为正常体温组的5.25倍（95%CI：1.47～18.76，P=0.011）。同年，另一项欧洲多中心研究则表明，低温治疗组6个月时的神经学功能恢复率（能够独立或部分独立工作）显著低于正常体温组（55% vs. 39%）。
相关指南的大力推荐
2002年，国际急救与复苏联合委员会（ILCOR）推荐OOHCA后有自主循环而无意识的成年患者，当初始心律为心室颤动（VF）时，应将体温降至32℃～34℃，并维持12～24 h；如初始心律不是室性心动过速（VT）或为院内心搏骤停也可考虑上述低温措施。上述措施应于自主循环出现后及早启动，如已延迟，4～6 h以内亦可考虑。2003年，美国心脏协会高级生命支持工作指南协作组发表于Circulation的声明进一步指出，低温治疗可以改善再灌注后的神经学结局可能存在以下机制：①正常大脑温度每降低1℃，脑氧代谢率可减少6%；②抑制再灌注损伤相关化学反应，减少自由基、刺激性氨基酸、钙转移的产生。
乙方：证据不足
美国哈佛大学医学院布里格姆妇女医院 Benjamin M. Scirica
2010年美国心脏协会心肺复苏与急救护理指南对低温治疗心脏骤停的推荐如下：VF或无脉性VT时，VT性OOHCA后有自主循环的成年昏迷患者应将体温降至32℃～34℃，并维持12～24 h（I类推荐，B级证据）；其他骤停原因时，任何初始心律的院内心搏骤停后或初始为无脉性电活动/心脏停搏的OOHCA后有自主循环的成年昏迷患者亦可考虑上述低温处理措施（IIb类推荐，B级证据）。同年的欧洲复苏指南则认为，低温治疗可应用于与初始非休克性心律或休克性心律相关的心搏骤停昏迷存活者，但用于源于非休克性心律的心搏骤停患者的证据水平较低。那么，我们真的解决问题了吗？
RCT方法学质量偏低 仅根据目前有关OOHCA的证据仍然无法得出明确结论，指南所依据的仍然是10年前的2个临床试验，其结果很可能与无法忽视的系统误差和随机误差有关。例如，根据瑞典医疗紧急救助服务系统（EMS）1980～1999年的登记记录，在有目击者的心搏骤停患者2066例中，能够活着进入重症护理病房（ICU）的比例为32%，1年生存率为10%；而无目击者的心搏骤停患者791例中，上述数字仅为13%和1%；而类似这样的影响因素在研究中并未予以考虑。因此，根据方法学质量分级方法，我们认为上述研究的证据质量是比较低的，高水平、大规模、设计合理的RCT研究仍然是未来研究的方向。
重要问题仍然存疑 目击与非目击、VT/VF与非休克性、缺血性与非缺血性、恢复自主循环后的昏迷程度以及理想的低温治疗时间窗口不但是10年前2个临床试验需要考虑的问题，也是至今尚未明确的问题。就低温治疗本身而言，治疗窗口、低温方法、干预速度、目标温度、维持时间、回暖速度以及禁忌证等亦是尚未解决的问题。非休克性心搏骤停在OOHCA中亦占有相当大的比例，其生存率（22.0%）与EMS抵达（3.3%）、EMS治疗（8.4%）后生存率存在明显差异，且在观察性研究中，低温治疗的效果与VT/VF者完全不同，目前也仅有2个小型RCT探讨了这一问题，能够指导我们进行正确处理的证据近乎于零。此外，缺氧性损伤的机制还有哪些？心脏骤停是否仅仅是缺血时间延长的标志物？我们真的为OOHCA患者提供有效帮助了吗？
临床实践仍然受限 低温治疗要求多学科联动，对操作人员的经验与技术水平要求更高，操作方案更为复杂，人员、设备、药物、ICU时间等成本都是不得不考虑的问题。低温禁忌证包括颤抖、低钾血症、低血压、胰岛素抵抗、心动过缓、出血、PR/QRS/QT延长等；回暖禁忌证包括低血压、低钾血症、低血糖、反射性体温升高等。此外，心搏骤停后约有67%的患者并发感染，以肺炎为主。低温治疗抑制免疫系统，增加感染发生风险，延长机械通气与ICU住院时间，故在OOHCA后的应用受到进一步限制。
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