正方观点：王者正在归来——LVAD治疗心力衰竭潜力巨大
心力衰竭发病率逐年增加，成为威胁人类生命健康的主要原因之一，心脏移植是最有效的治疗手段，但供体器官来源的匮乏限制其在临床的广泛应用。近年多中心临床经验表明，LVAD可显著提高终末期心力衰竭患者的生存率和生活质量，是心力衰竭的有效治疗手段。而随着材料学和生物工程学技术的进步，新一代LVAD在组织相容性和血液相容性方面更接近生理状态，因此LVAD在心力衰竭患者治疗中应用潜力巨大。
慢性心力衰竭患者数量的增加和器官供体的减少
心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，威胁着患者生命。流行病学资料表明，在美国有580多万心力衰竭患者，每年有近50万新诊断病例，导致近30万患者死亡。2010年中国心血管疾病报告显示，我国目前约有500万心力衰竭患者，且随着人口的老龄化，心肌梗死治疗的进展导致心肌梗死后患者寿命的延长，心力衰竭正在成为我国心血管病领域重要的公共卫生问题。心脏移植是终末期心力衰竭最有效的治疗手段，但由于供体来源受限和器官供体数量的减少，在1994~2004年期间，美国和英国的供体数量分别减少了14%和45%。心力衰竭患者等待供体中死亡率明显增加，6个月和12个月死亡率分别为21%和47%。LVAD作为心脏移植前的过渡支持（Bridge to Transplant， BTT）和永久替代治疗（Destination Therapy，DT），能显著提高终末期心力衰竭患者的生存率和生活质量。国际机械循环辅助协会（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support， INTERMACS）的统计数据表明，2004~2009年间，心力衰竭患者心脏移植前左心辅助支持率从12%增加到26%，预计未来有4万~20万心力衰竭患者通过安装心室辅助装置获益（图1）。
除心脏移植前过渡支持治疗和永久性替代治疗外，亦有部分LVAD受者的心脏功能可完全恢复（Bridge To Recovery， BTR），并顺利移除左心辅助装置，不必接受心脏移植。动物实验研究发现，LVAD可减低心脏负荷和心室壁张力，增加心肌灌注，β受体数量增加，心肌细胞的肥厚和纤维化得到抑制，调节钙超载和细胞骨架蛋白的相关基因表达正常，最终可逆转心室重构。临床研究观察到类似结果，Matbaym等人观察到57例LVAD支持心力衰竭患者中6例（10%）心脏功能恢复后撤除心室辅助装置；在另一个74例非缺血性心脏病心力衰竭患者LVAD支持治疗中，11%的病例心脏功能恢复撤除心室辅助装置。新近的研究发现，LVAD支持联合药物治疗可提高心室辅助装置撤除率。因此心脏过渡康复治疗扩大了LVAD的应用范围。
LVAD治疗心力衰竭的良好临床结果
由于搏动性心室辅助装置结构复杂，泵失功率高，对患者体表面积有要求，其应用已逐渐减少。近年来，由于旋转叶轮连续性血流泵没有用于泵血的血囊，无需安装人工瓣膜，耐久性长，已成为目前心室辅助装置的主要研究方向（图2）。连续性血流泵分为离心泵和轴流泵。离心泵的特点是在较低流量下可以产生较高的压力，但体积较轴流泵大，植入后易引起患者不适。故在旋转叶轮泵的研发中，轴流泵又成为目前各个研究中心的研发重点，目前在临床上应用的主要有HeartMate II、MicroMed DeBakey VAD、Jarvik-2000等（图3）。
同第一代HeartMate 搏动心室辅助装置相比，HeartMate II体积和重量明显减小，流入管道和流出管道无瓣膜，但需要口服华法林抗凝。临床经验表明，HeartMate II可使心力衰竭患者出院后活动耐量和生活质量明显提高。一项多中心前瞻性临床研究表明，133例等待供体的心力衰竭患者接受HeartMate Ⅱ循环辅助后，6个月总生存率75%，1年生存率68%。另一项临床研究结果显示，在平均6个月循环辅助支持中，心力衰竭患者生存率86.9%，泵失功率仅3%。FDA于2007年11月批准HeartMate II应用于心脏移植前过渡支持。由于HeartMate II装置稳定性高、噪音低、抗血栓性能良好，临床已将其应用于心力衰竭患者的替代治疗。新近的374例HeartMate II的替代治疗临床试验结果表明，1年和2年生存率分别为80%和79%，感染率3%，均无泵失功，显著提高了患者的生存率和生活质量。FDA于2010年2月批准其用于心力衰竭患者替代治疗。
DeBakey左心辅助系统的特点与HeartMate II相近，全世界范围内临床经验表明，装置适合BTT和DT治疗。150例心力衰竭患者的BTT治疗中，心脏移植前过渡支持治疗的生存率50%~66%，装置失功率3%。目前多中心非随机的BTT和DT临床试验（HeartMate XVE vs. DeBakey）正在进行中。
Jarvik2000是微型轴流泵（直径2.4 cm，长度5.5 cm，重80 g），该泵放置在左心室内，不同于HeartMate Ⅱ和DeBakey（安装在腹膜前腹直肌鞘下的兜袋内），使装置相关感染发生率显著降低。临床经验表明，Jarvik2000对终末期心力衰竭患者的BTT和DT治疗可提供安全有效的循环辅助支持，第一例接受Jarvik2000替代治疗的患者存活已经超过6年。这种稳定性和耐久性使Jarvik2000成为心力衰竭患者长期使用的最期待的LVAD。
第二代心室辅助装置由于体积小，耐久性长，目前正成为心脏移植前过渡支持治疗和替代治疗的主流心室辅助装置类型，预计未来安装轴流泵的心力衰竭患者会增长到2000例/年。
新一代LVAD的开发
由于旋转叶轮连续性血流泵机械接触轴承设计摩擦产热可导致血栓形成，同时机械磨损也降低了远期耐久性，因而影响了LVAD患者的远期预后和寿命。近年无接触轴承设计中的磁悬浮技术为机械接触轴承中的血栓和耐久性问题提供了解决方法，因此以悬浮轴承为核心技术的的第三代心室辅助装置具有更好的生物相容性。磁悬浮轴承是利用磁场力将转子悬浮起来，使之与定子没有机械接触一种高性能轴承，具有无摩擦、无磨损、不需密封及寿命长等特点，目前进入临床试验的磁悬浮心室辅助装置主要有Incor、VentrAssist、DuraHeart和HVAD（图4）。
Incor装置是以磁悬浮轴承为设计特点的轴流泵，表面有肝素涂层，重200g，5000~10000 rpm可产生最高5 L/min流量。欧洲212例BTT临床试验结果表明，平均支持时间162±182天（最长3年），65例（31%）接受心脏移植，11例（5%）心功能恢复撤除装置。在93例（44%）死亡病例中，主要死亡原因是多器官衰竭（47例，22%），脑血管不良事件（17例，9%），右心力衰竭竭（5例，4%）。
VentrAssist装置是以液力悬浮轴承为设计特点的离心泵，应用钻石样金刚碳涂层（DLC），重298 g，直径60 mm，转子转速1800~3000 rpm，可产生5 L/min流量。30例终末期心力衰竭患者安装该装置作为心脏移植前过渡支持治疗的结果表明，5个月生存率82%，3%的患者由于心脏功能恢复撤除辅助，装置失功率15%，其他并发症主要是感染，多发生于植入后30天。在16例接受该装置作为替代治疗的研究中，平均支持时间330天，1年和2年生存率分别为74%和60%。
DuraHeart装置是磁悬浮联合液力悬浮轴承为设计特点的离心泵，重540 g，直径72 mm。欧洲55例BTT临床试验结果显示，6个月和1年生存率分别为86%和77%，最长带装置存活时间2.7年。10例患者的死亡原因是过度抗凝导致的脑出血和非创伤性硬脑膜外血肿。在应用装置支持治疗期间，未发生泵机械失功、泵血栓形成和溶血。
HVAD（HeartWare corp）是以磁悬浮和液力悬浮为设计特点的离心泵，重145 g，直径4 cm，产生血流量最高可达10 L/min，放置在心包腔内而不需要另外的腹膜外兜袋，是目前最小的三代心室辅助装置。欧洲区22例BTT临床试验结果表明，1年实际生存率80%，且10%的患者由于心功能恢复而撤除装置，并且在6个月内保持左心功能正常。第三代心室辅助装置多是以磁悬浮或联合液力悬浮轴承为设计特点的离心泵，针对三代心室辅助装置用于替代治疗的耐久性和稳定性的多中心临床试验正在进行。
左心辅助装置有效改善心力衰竭患者症状，提高其长期生存率和生活质量，在慢性心力衰竭替代治疗中有非常大的应用前景。随着技术的进步和临床经验的积累，左心辅助装置的不断改进，体积更小、辅助时间更长、术后并发症更少的新型LVAD将有可能替代心脏移植成为终末期心力衰竭患者的有效治疗手段。
反方观点：诸多限制难以摆脱，LVAD将是昙花一现
尽管LVAD在心脏移植前过渡支持治疗和替代治疗方面提高了终末期心力衰竭患者的生存率和生活质量，但其费用效益比较高，而且存在影响生活质量的严重并发症。而创伤相对较小的心室再同步转复除颤器（CRT-D）却具有更良好的临床效果，以上因素必将严重阻碍LVAD的临床推广应用。
LVAD的高费用效益比和对远期预后的不确定影响
在一项综合6个LVAD费用效益比的临床试验的荟萃分析中，为评价LVAD在终末期心力[下一页] [1] [2] [3]