谜团之一：心包疾病的病因诊断与入院决策
心包炎的病因诊断与入院决策
心包疾病诊治中非常困难的是寻找病因和判断是否需要住院治疗。
心包炎的诊断相对简单，根据相关的症状和体征（表1），就可以拟诊为心包炎，但是确定病因诊断要困难得多。心包炎病因复杂，临床医生必需确定病因以给予特定的治疗。流行病学背景在确定病因时是非常重要的。在发达国家，特发性或病毒性心包炎是最常见的最终心包疾病的诊断，尽管对大多数此类患者进一步地明确诊断对治疗决策影响不大，我们也仍尽可能减少“特发性”诊断病例。
对所有疑似心包炎的患者应进行听诊、心电图、超声心动图、常规血液检查包括非特异的炎性指标比如C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和/或血沉（Erythrocyte Sedimentation Rate， ESR）、心肌损伤标志物如肌酸激酶和肌钙蛋白以及胸片等检查。
寻找心包炎病因时，需排除的特异性病因包括结核性心包炎、肿瘤性心包炎和自身免疫性疾病相关性心包炎。在发达国家的所有心包疾病中，这些特异性心包炎的发病率分别占5%左右。近年来，医源性的心包炎（包括经皮冠状动脉介入手术、起搏器植入和导管消融术）发病率逐渐增高。其发病机制与心脏损伤、心包出血等有关。北美和西欧常可见到结核性心包炎病例，尤其是在从结核和艾滋病高发地区移民而来的人群中。而发展中国家，心包炎的病因差别很大，撒哈拉以南地区，结核性心包炎的发病率占心包疾病的70%~80%，而在艾滋病感染的心包炎中结核性心包炎超过90%。虽然，在国外尚缺乏具体的流行病学资料，结核性心包炎仍为主要的心包疾病。
经多因素分析发现，如果患者伴有如下临床特点提示需入院进行详细的检查以明确病因：体温超过38℃、亚急性病程即症状出现数天或数周、大量心包积液(超声心动图舒张期游离壁液性暗区超过20 mm)和心包填塞以及阿司匹林或非甾体类消炎药治疗无效等（表2）。如果没有这些因素，可以建议院外观察治疗。在一项300例急性心包炎患者的研究中，254例（85%）患者为低危患者，即没有这些危险因素的低危患者并未收入院治疗，而是仅给予经验性的阿司匹林800 mg每6~8小时一次，连续7~10天，并且没有进行详细的病因寻找。作者认为该方案安全并且效价比合适，因为在随访38个月后，低危患者中90.6%诊断为病毒性或特发性心包炎，随访过程中低危患者并未发生心包填塞。
该方案对复发病例同样适用，复发病例如果没有上述的危险因素同样可以在院外观察治疗，除非有一些特定的病因不能排除，如果明确诊断为特发性心包炎，即使是复发病例，也没有必要进行详尽的病因寻找。常见的复发原因为特发性、病毒性和自身免疫性，自身免疫性相关的复发性心包炎可能与原发疾病治疗不彻底有关，而一些少见的复发病例可能是恶性肿瘤所致。复发性心包炎多有自身免疫性疾病的一些特点，胸腔积液可见于1/3的成年患者和2/3的儿童患者，另外约8%的患者可累及肝脏。
心包积液的病因与入院治疗
与急性心包炎比较，慢性心包积液中特发性心包积液相对较少。中、大量心包积液患者中高达90%可以找到明确的病因，其中肿瘤性、结核性和粘液水肿性最常见。不同地域、不同的积液量定义以及不同医疗环境使得发病率报告有所差异。心包填塞时需心包穿刺引流心包积液以协助病因诊断，如果非炎性因素，则肿瘤的可能性相对较大；如果存在炎性指标，应该首先考虑感染性心包炎。中、大量心包积液中60%可合并其他病因，无心包填塞、无炎性证据的大量心包积液通常为慢性特发性，普通的胸部CT有助于排除肿瘤性和结核性。在急性期发生心包填塞多为肿瘤性，特发性心包炎在急性期发生填塞的相对较少（表3）。
因此，对心包积液的病因寻找或是否住院治疗应遵循下述原则：（1）疑似心包炎患者应进行包括心电图、超声心动图、炎性标志物、心肌损伤标志物以及胸片在内的检查；（2）进一步检查以及住院治疗仅限于具有高危因素者；（3）对高危因素（预测可能非病毒性，非特发性以及随访期间易出现并发症者）进行筛查。
谜团之二：有创检查在心包疾病诊治中的价值
早期进行诊断性有创检查如心包穿刺和心包活检的研究结果并不令人满意，但是部分专家建议进行更多的心包穿刺和心包活检以明确病因诊断。
确有心包积液并且通过其他手段无法明确病因时，应该进行心包穿刺；大量的、有症状的和治疗反应差的心包积液也应该予以心包穿刺。心包穿刺应该在X线或超声引导下进行。如果穿刺出血性液体，可在透视下心包内注射造影剂或是在超声心动图下灌注盐水来排除心脏穿刺损伤。超声引导下的心包穿刺是安全的，并且可以提供除标准的剑突下穿刺点之外的其他途径。在超声心动图的指引下，即使不在导管室，也可以选择液体量最大部位的穿刺点。但是，在有心包积液-缩窄性心包炎的患者行心包穿刺前应该行血流动力学评估，选择性心包穿刺最好在导管室进行，如果没有条件去导管室或在急诊情况下，超声心动图引导的心包穿刺具有非常重要的作用。
早期发表的一些研究中，心包活检通常在心包填塞时治疗性操作如外科引流后进行，即治疗性活检，如果3周病因仍不明确的心包疾患亦可行心包活检以明确诊断。
心包镜、病毒学和分子生物学的进展促进了心包活检在心外膜和/或心包疾病的诊断价值，尤其是在肿瘤性心包疾病的诊断中具有非常重要的作用，然而心包镜应用仅限于较大的医疗中心。只有在怀疑为结核性、肿瘤性心包炎并经过传统治疗效果不佳以及经过其他方法尚未明确诊断的患者中应用价值较大。PCR结合传统方法对心包活检标本的诊断有一定价值，可以对小块组织进行分析，但一些专家则强调需谨慎选择病例，因为在严格选择病例后可提高特异性超过5%，虽然分子生物学在诊断中有一定作用，但如果不结合临床判断，仅依赖分子生物学诊断可能得出一些毫无作用的结果，比如大多数心包炎是某些尚无治疗药物或无需治疗的病毒性心包炎。
总之，心包穿刺、心包活检和心包镜在诊治中的价值为：（1）心包穿刺用于心包填塞、高度怀疑结核性、肿瘤性、化脓性以及药物治疗后症状性积液者；（2）心包活检可用于未明确诊断、药物治疗恶化的心包积液患者，可作为治疗措施后的补充，亦可作为单纯的诊断措施；（3）心包镜可用于较大的医疗中心复杂、复发病例的明确诊断。
谜团之三：心肌心包炎
心包炎患者肌钙蛋白升高，意味着心包炎时心肌同时受累。通常认为，广泛的ST段升高是急性心包炎的标志，也表明心外膜下心肌受累而非仅仅是心包炎症（图1）。因此，可能大多数心包炎患者均有心肌受累。心包炎和心肌炎常有共同的病因，比如病毒性原因。因此，常可表现为不同形式的心肌心包炎性综合征，如以心肌炎为主、以心包炎为主或是心肌心包均受累等形式。心功能正常或收缩功能轻度下降（如EF45%~50%）的心包心肌炎如果不伴进展至心力衰竭，或多次复发者以及缩窄性心包炎者预后尚可，对这些患者随访12个月，心电图、左室功能、活动耐力等会逐渐恢复，除心电图外，如有心肌损害证据的严重心肌炎如肌钙蛋白阳性者或超声心动图发现室壁运动异常者（与心电图所提示的损害部位不同，这点与急性冠脉综合征不同）亦可以通过无创的核磁共振发现。心肌心包炎需入院监护及治疗。不建议在严重的心肌心包炎中使用抗炎药物，因为在动物模型实验中此类药物可能增强炎性反应并且升高死亡率。小剂量的抗炎药物如阿司匹林500 mg 一日三次，可早期（1~2w）用来控制症状，不建议在严重的心包心肌炎患者中像轻型单纯的心肌炎那样使用全量的抗炎药物，建议急性期予以4~6w的限制活动，在1、2和6个月时分别行超声心动图监测心脏收缩功能。左室收缩功能不全的患者应用血管紧张素转化酶抑制剂和b受体阻滞剂可能和其他心力衰竭患者一样获益。如运动员要返回竞技性体育运动需在半年后且满足下述条件：无症状、心电图正常、炎性标志物、左室功能、室壁运动和心脏大小均已正常，另外还需在Holter检查或运动试验中没有发现相关心律失常。
心肌心包炎的诊治中要点：（1）心肌炎和心包炎具有相似的致病因素，其疾病谱包括单纯的心包炎到心肌参与的情况如心肌心包炎和心外膜炎等；（2）如合并心肌炎需住院监护，抗炎治疗仅限于控制症状而且以最小剂量最大限度的避免对炎性反应的恶化；（3）常见的心外膜炎即心肌心包炎预后较好。
谜团之四：顽固性和复发性心包炎的处理
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