刘梅颜 北京大学人民医院心脏中心
心血管检验已经成为心血管疾病领域中重要的分支学科，近年来，心脏标志物在临床应用和检验技术两方面的发展非常迅速，在心内科、检验科、急诊科、外科等多个临床科室广泛应用。同时床旁检验（POCT）是心血管检验发展中的另一个方向。
心脏标志物
（一）BNP
BNP是心功能紊乱时敏感的，特异的指标之一， 2008年欧洲心脏病学学会（ESC）和2009年美国心脏病学学会（ACC）修订的心力衰竭（HF）诊治指南均强调了心脏标志物BNP的作用，将其列为实验室必须检查的项目，并给出了明确的临床应用流程图。 有生物活性的BNP和无生物活性的NT-proBNP同属利钠肽或称钠尿肽族，是HF检测和心功能评价预后的良好指标，两者在体外的稳定性有差异，但都足以满足中心实验室和床旁检测（POCT）的需要；在临床应用方面，BNP和NT-proBNP相比，受肾功能的影响更小一些；另外，由于半衰期原因，BNP在监控HF患者药物治疗方面能更敏感地反映患者治疗当时的状态。
BNP/NT-proBNP不仅是急性冠状动脉综合征（ACS）患者死亡的最有力的预测指标之一， 也是心肌缺血的重要标志物之一。如果肌钙蛋白（cTn）阴性患者的BNP/NT-proBNP水平较高，预示随后cTn含量将会升高；如果非典型胸痛患者心电图没有变化，cTn没有升高，而且BNP水平少于100 pg/ml，那么意味着患者风险很低；ACS和非ST段抬高的心肌梗死 (NSTEMI) 患者虽然cTn呈现阴性，但高BNP水平是死亡的有效预示物，为临床医生为这些患者采取更进一步的治疗提供可靠的依据。ACS患者较高的或者升高的BNP水平可能预示急性HF即将到来。 BNP除了在HF和ACS的诊断、预后、风险分层等方面具有重要价值外，在心内科的介入治疗（PCI）、起搏器安装，以及心外或心胸外科的冠状动脉旁路移植术（CABG）、心脏瓣膜置换手术、心脏移植等手术中也起着非常重要的作用。
（二）cTn
肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）具有高灵敏度、高特异性、诊断窗口期长等优点，是ACS，尤其是心肌梗死（MI）诊断、危险分层、病情监测和预后评估的首选的最重要的指标。对于怀疑有ACS的患者，cTn升高将表明需要应用更积极的抗血小板和抗血栓治疗，和更积极使用冠状动脉血管再生成手术，因为这些患者发生缺血事件的风险很高。研究已表明cTn检测可以帮助医生决定患者是否需要接受进一步治疗，加快决策的进程，避免对患者进行昂贵的治疗，使患者受益。
cTn的临床应用正在日益广泛，已发现cTn在ACS以外的其他一些疾病中的价值，如心功能不全、肾功能不全、严重感染等疾病中亦观察到cTn水平的升高。cTn可以用高度敏感的免疫化学发光法或者床旁的免疫荧光方法做定量检测，也可用胶体金法(固相免疫层析法)做快速半定量检测，但胶体金法的检测灵敏度相对稍差，检测范围相对较窄。
（三）基质裂解素2 (ST2)
ST2 为白介素I受体族成员，研究显示其对心血管疾病患者的管理具有重要的临床价值。它对生物力学或心血管应激（例如缺血）的反应为升高。检测心血管疾病患者的ST2水平，能协助医生对患者进行治疗和监护，改善患者的转归。持续的更多实验证据显示，ST2能提供准确的死亡风险预测。ST2水平超过阈值，提示患者具有病死的高风险状态，同样重要的是如果ST2水平低于阈值，说明患者的死亡风险非常低。另有研究显示，ST2的预测准确性不受年龄、肾功能损害和升高的肥胖指数等通常影响钠尿肽检测因素的影响，并也独立于钠尿肽，不受钠尿肽的影响。
（四）和肽素（Copeptin）
Copeptin是最近引起关注比较多的一种心脏标志物，2009年的ACC和ESC均对该指标进行了热点报道，研究发现其在心血管疾病的诊断及预后判断方面具有重要价值。在2009年ESC会议上，来自瑞士Basel大学医院的Tobias Reichlin教授公布了检测急性MI（AMI）的新型敏感标记物。新型的标记物可以明显改善AMI的早期诊断。该研究提示，这种新方法可以快速、准确地诊断或排除AMI，并能明显缩短时间和节省费用。Copeptin是一种内源性应激的标记物，在胸痛事件发生的4小时内就有升高。另有研究表明Copeptin也是一种新的HF标志物，其水平与患者左室功能失调、左心室容积、心室重构及MI后HF相关，在晚期HF的预后判断方面甚至优于BNP和NT-proBNP。
（五）肾上腺髓质素（ADM）
ADM是一种肽类激素，具有舒张因子作用，在微循环和内皮障碍时扮演重要角色。肾上腺髓质中段肽原（MR-proADM）是内皮障碍时反应ADM释放的一种稳定的替代标记物，因此，国外有学者认为MR-proADM作为一种新型的反应血管状态的生物标记物，比NT-proBNP能更好的预测死亡，可以帮助区分那些需要强化治疗的极高危HF患者。
（六）低密度脂蛋白（LDL）
LDL的氧化修饰是动脉粥样硬化形成的中心环节。氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）是在血管壁和炎症发生部位产生，可通过多种途径启动和加速动脉粥样硬化的发展。Ox-LDL半衰期为数分钟，具有免疫原性，是一种炎症前期、氧化应激的标志物。国外有学者认为，血浆Ox-LDL是独立于临床和神经体液因素之外的CHF患者病死的重要预测因素，提示氧化应激在CHF病理生理中起着重要的作用。
心脏标志物的联合应用
各心脏标志物本身又有不同的灵敏度和特异性，如Myo灵敏度很高但特异性较差，CK-MB的峰值高但特异性不如cTn，TnI的特异性最高，灵敏度高但又比Myo差一点，因此三者结合后在综合同步分析阳性和阴性结果的基础上，可以得到最高的正确性，可以为心肌损伤患者提供准确可靠的诊断、危险分层和预后的依据，尤其是多项同步检测具有更好的诊断结果，敏感性更高，对避免误诊及漏诊，具有更快速、更有效、更准确等优点。Ng SM 等在急诊室使用Triage 诊断系统对1285例胸痛患者进行了Myo、 CK-MB 、cTnI三项心脏标志物的同步检测，在90分钟时不考虑心电图的变化，敏感度100%， 特异度94%， CCU的入住率可以减少40%，三项心脏标志物的连续检测减少了52%的ICU入院率。 对风险评估的多种标志物，如果按照反映不同病理机制的生物标志物结合在一起测试的原则，风险评估的效果将会得到提高，也可以鉴别诊断表现症状相同的不同心血管疾病。
（三）POCT
由于心脏标志物本身的临床意义和快速报告结果的优点，POCT在急危重症心血管疾病诊断中具有重要价值。每种心脏标志物有其固有的释放动力学特征，存在释放高峰和持续时间，选择最佳的检测时间窗或者进行两次以上的连续检测是获得准确可靠检测结果的保证，也可指导治疗。如ESC/ACC指南推荐AMI在6~9h和12~24h进行2次检测。另外，样本采集后立即进行检测也减少了样本的转运和保存对样本质量的影响，能够准确及时地反应患者即时心脏标志物水平，减少检测本身的误差。
心血管检验在心血管疾病的诊治中发挥着越来越重要的作用，检验医师需要了解心脏标志物的基本意义，保证检验项目的检验质量，作出基本的合理的临床解释。
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