为适应高血压防治的需求，卫生部疾病控制司、卫生部心血管病防治研究中心、中国高血压联盟组织相关学科专家制定了高血压防治指南，并多次进行修订。《指南》在高血压防治中无疑起到了提高服药率和控制率的作用，减少了心脑血管病急性事件。但是若在强化高血压防治标准化实施中，忽视对高血压患者个体化防治的原则，便会出现一些不该发生的问题，甚至增加患者心血管风险。如何将高血压防治中标准化和个体化有机结合，并在医疗实践中贯彻实施，使两者对立统一、相辅相成，更好地将《指南》的标准转换为有效的实践，是高血压防治中急需重视的问题。
高血压的防治必须标准化
由于高血压在我国极高的患病率及由其导致心血管病急性事件极高的致残率和致死率，已成为危害我国人民健康的重大公共卫生问题。2005年中国心血管病报告显示与高血压密切相关的心血管疾病中，我国每年新发脑卒中200万例，新发心肌梗死50万例。专家预测，至2025年我国高血压的患病率将达到27.4%，高血压患者将近3亿人。
我国当前高血压的防治呈现知晓率、治疗率和控制率“三低”的状况，令人担忧。我们必须建立标准化的高血压防治技术、流程及防治效果的评估，以改变这种状态。因为只有在标准化的指导下实施各项防治措施，才能最大限度地提高防治效果、最大限度地预防和控制高血压及相关疾病的发生和死亡。
《中国高血压防治指南》是最权威的高血压防治技术标准化指导文件，是在总结相关的研究成果，参考其他国家的指南，结合我国的国情，经全国著名专家反复讨论论证后提出的共识。《指南》规范了血压测量、高血压的分级诊断和危险评估标准；规范了心血管病的危险因素及控制标准；规范了降压药物应用强适应症及血压达标标准；规范了特殊人群高血压的处置原则和标准；还规范了双向转诊、健康教育、患者随访指导内容和标准等等，凡是涉及高血压防治技术的方面，都作了详尽的描述，并具有可操作性。因此从这个角度看来，我国的高血压防治技术应该说是相当成熟。社区在实施高血压防治时应尽可能按《指南》要求的标准和指标进行。
《指南》根据具体实施情况和循证医学的进展证据将会不断修订。一个医生在为患者制定诊疗措施时必须遵循《指南》的原则。如《指南》指出：“治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险”，“大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压”，并提出要“根据基线血压水平以及有无并发症，采用低剂量单一用药或两种药物的低剂量联合治疗”，“大多数慢性高血压病人应在几周内逐渐降低血压水平”。但2002年全国营养调查资料同样显示了我国高血压单一降压药治疗仍达80%以上，联合用药比例不足20%；在治疗高血压时不考虑病人的血压水平、不关注血压是否达标、不关注有无并存其他危险因素和相关疾病、不考虑是否需要联合用药，不关注降低心血管病的总体危险、不对病人进行全面评估就开降压处方，显然是违背了标准化的处置原则。
高血压社区防治又必须个体化
高血压防治策略的标准化是指原则上的统一，对每一个具体患者的治疗又必须个体化。《指南》所提出的防治原则是专家们的共识，包涵了高血压防治中的共性问题，具有普遍性的指导意义。而具体患者的个体化治疗方案则取决于每位医生对每一位患者的具体判断和对指南的理解。
高血压个体化诊治是指：
（1）、在诊断时应对患者进行全面评估，除总体血压水平及危险分层外，还要考虑到每个患者伴有的危险因素、靶器官损害、并存疾病等情况，根据评估结果决定治疗策略。
（2）、在决定患者治疗方案时，应考虑到不同患者对各类降压药的反应存在个体差异，可能存在某种降压药物的禁忌证，根据每个患者不同的降压目标，制定适合患者的治疗计划。如《指南》指出“五类降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药”，而且一些循证医学研究也证实CCB能有效降低总外周血管阻力，是高血压患者最常用的降压药物，但对伴有快速心律失常或充血性心力衰竭的患者就可能会加重病情，应当慎用，尤其是短效CCB还可能增加冠心病心肌梗死的风险。
高血压患者在合并不同阶段的冠心病时，降压药物的选择应有所不同。如ACEI主要用于合并高冠心病风险、稳定性心绞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心脏病、心衰。因为EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究荟萃分析结果显示，ACEI显著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心梗的风险，ACEI应做为冠心病二级预防的初始和持续用药首选的RAS阻滞剂，ARB仅作为ACEI不耐受时的替代。β-阻滞剂更多用于合并不稳定性心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死。
在脑卒中一级预防中，各类降压药物治疗均可显著减少脑卒中发生，但是不同类的降压药物对于脑卒中二级预防存在差异，经过大规模临床试验（PATS、MOSES、PROGRESS）证实利尿剂类和ARB类降压药物及ACEI联合利尿剂对脑卒中二级预防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隐匿性并存疾病，需引起关注，因为动脉粥样硬化是一个全身性的疾病。ACEI的使用不仅可以降低卒中复发，还可以降低心血管事件的风险。无论是脑卒中急性期还是稳定期都不宜采用短效CCB来降压治疗，因为这会增加再出血和梗死的风险。
合并糖代谢紊乱的患者，美国糖尿病协会2009年建议ACEI、ARB作为首选降压药物，以对抗过度激活的RAS系统，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损。糖尿病是冠心病的等危症，对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI、阿司匹林、他汀类药物来降低心血管事件风险。
合并有微量蛋白尿或肾功能不全的患者，在没有使用ACEI或ARB禁忌症时，应首选ACEI或ARB，以减少蛋白尿和延缓肾病进展。由于肾脏受损的患者心血管疾病的风险极高，通常需考虑给予综合干预，而ACEI类药物因其确切的心血管保护和非血压依赖的肾保护机制应优先考虑。
（3）、在制定患者降压目标时，更应注重个体化的效果。《指南》要求在降压治疗数周后高血压的控制目标是：一般人群<140/90 mm Hg；伴糖尿病、肾病者应<130/80 mm Hg；若蛋白尿>1 g/日，血压目标值则为<125/75 mm Hg；65岁以上老年人收缩压目标值为<150 mm Hg。这个目标是对大数高血压患者而言，有些情况下一定要考虑患者的个体情况。如老年人如果在降压治疗时舒张压已<60 mm Hg，收缩压依然>160 mm Hg并未达到《指南》要求的降压目标，此时若再继续降压可能就会带来更大的心血管风险。再如在高血压急症和急性缺血性脑卒中的高血压降压时不能在短期内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20%，迅速降压会使脑灌注骤然降低，可导致缺血性脑卒中、心肌梗死，或加重梗死区域缺血，引起再灌注损伤。渡过急性期病情稳定后，再缓慢降压、渐进达标。
为了最大限度发挥降压治疗预防心脑血管急性事件的作用，需要在区分患者的同时慎重选择降压药物、控制降压速度和幅度。没有并发症、合并症及靶器官损害，危险因素相对较少的高血压患者，尤其是中青年患者，出现严重并发症的风险较低；但已发生过严重并发症的患者，有糖尿病、肾病、卒中等靶器官损害的患者，心血管危险高度增加，尤其是老年患者，必须注意个体化的降压速度和降压幅度，同时更应注意选择具有心血管保护效应的降压药物，降压治疗才能获得更大益处。ONTARGET和TRANSCEND等大型研究结果表明，ACEI仍然是首选的防止心血管疾病患者或心血管疾病高危人群发生血管事件的RAS阻滞剂。
标准化与个体化需有机结合
在高血压防治过程中必须遵循现行《指南》的原则来指导临床实践。任何一位医生在面对一个高血压患者时，必须根据《指南》的原则并结合自己的临床经验，制定出合理的诊疗措施和个体化治疗方案，如果离开《指南》个体化的方案也就无据可循。但要真正贯彻个体化治疗，需要医生对《指南》深入学习和透彻理解，更需要医生的敬业精神和高度责任心。
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