简化治疗方案 强化降压达标
在过去的30年，高血压治疗策略取得了突飞猛进的进展，但相对于持续上升的患病率，血压控制率的提高仍不能尽如人意。近年研究显示，高血压的治疗强调降压达标，单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。因此，多种高血压防治指南提出了联合治疗的必要性，尤其2、3级高血压及高危、极高危高血压患者起始即应联合治疗。
联合降压治疗是指同时使用两种或多种降压药，每种药物的剂量较小，药物的治疗作用协同或至少相加，不良反应则可相互抵消或至少不重叠或相加。循证医学证实，不同作用机制药物组成的复方降压药物不仅可更有效控制血压，实现降压达标，如果组方恰当，还可以更加全面地保护血管和靶器官，从而更有效地预防心脑血管并发症的发生。关于联合治疗组合方案的选择，欧洲高血压指南和中国高血压指南都对ACEI与利尿剂的联合给予了充分的肯定和推荐。 
ACEI+利尿剂——机制互补，优化选择
循证医学证据表明，作为目前临床广泛应用的两类高血压药物，ACEI和利尿剂联合用药降压效果显著，具有全面的心肾保护作用，可显著改善患者预后。2008年，国际权威医学杂志《新英格兰医学杂志》发表的ACCOMPLISH研究结果显示，ACEI+利尿剂联合治疗组患者血压控制率高达72.4%（图1），这在所有国际多中心临床试验中是最高的。此结果提示，相对于单一药物而言，ACEI+利尿剂联合治疗作为高血压起始治疗是更积极的血压治疗策略。
ACEI+利尿剂联合治疗之所以有如此卓越的降压和器官保护作用，得益于两者的降压机制互补作用。①利尿剂单药治疗降压过程中引起的RAAS激活可能部分抵消其作用，此时若联用ACEI，则可抑制RAAS的激活，从而更快速有效地使血压达标，减少不良事件的发生（图2）；②研究表明，长期使用利尿剂后造成血容量减少，使尿酸重吸收增加，抑制尿酸排泄，升高尿酸水平，引起高尿酸血症；而ACEI可改善尿酸的排泄，因此，两者联用可降低血尿酸、肌酐，并预防低血钾的发生；③氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加高血压患者的胰岛素抵抗；ACEI则可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。由此可见，ACEI、利尿剂两者通过不同的机制降压，联用之后能够在有效降压的基础上降低不良反应的发生，是一种合理的药物组合。除此之外，相对于药物自由联合，单片复方制剂简化治疗方案，在提高患者的依从性、降低治疗成本、减轻社会负担及耐受性等方面考虑都是更优的选择。
ACEI+利尿剂——有效降压，全面保护心肾 心脏和肾脏作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官，生理功能上相互依存，病理状态下相互影响，因此，在治疗学上有许多相同之处。随着社会人口老龄化以及近年来治疗策略的改进，心肾血管疾病患者死亡率降低、生存时间延长，病情发展到终末期的患者逐渐增加，心肾共病的发生率明显升高。心肾疾病紧密相关源于二者共同的病理基础和致病途径。
HOPE、EUROPA、PEACE等大型临床研究结果的公布，使ACEI在有效控制血压、降低心血管事件发生率和死亡率方面的作用得到广泛认可。而AIPRI和ESBARI研究则为ACEI贝那普利的肾脏保护作用提供了有力证据。AIPRI研究中，贝那普利10 mg/d治疗三年，轻中度肾功能不全患者血肌酐倍增和需要透析的复合终点的危险性比安慰剂组降低53%（P<0.001，图3）。而ESBARI研究结果则表明，贝那普利可降低晚期慢性肾病患者发展至终末期肾衰的危险，且这种肾保护作用不依赖于降压。
贝那普利氢氯噻嗪单片复方制剂特别适用于盐敏感性高血压
ACEI+利尿剂联合治疗除适用于ACEI或其他单药不能控制的中重度高血压、高血压伴糖尿病肾病、收缩期高血压、老年高血压、预防卒中复发、高血压伴心力衰竭等情况之外，特别适用于盐敏感性高血压。
近代医学研究证实，摄盐过多是引起高血压最重要的环境因素，特别是部分人对盐比较敏感，长期的高盐饮食会使他们的血压明显增高，而严格限制食盐摄入后，血压则随之下降，这种高血压称为“盐敏感性高血压”。所谓“盐敏感”是指相对于高盐摄入引起的血压升高，盐敏感者长期高盐饮食可导致高血压。主要是由于长期高盐饮食使肾脏压力-尿钠曲线右移，去甲肾上腺素水平升高，钠水重吸收增加，导致动脉血管张力增加，激活交感神经系统和RAAS系统；同时血管扩张、利尿物质分泌减少，并伴随胰岛素抵抗，最终导致患者血压升高。盐敏感性高血压具有盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低；血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅；血压的应激反应增强等临床特点。
一般人群中盐敏感者占15%~42%，而高血压人群中28%~74%为盐敏感者，在我国近1.3亿高血压患者中，盐敏感性高血压患者估计不少于三千万。可是长期以来我们对它认识不足，大多数患者未能得到早期防治。同一般高血压相似，盐敏感性高血压的发病机制涉及RAAS系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，ACEI+利尿剂联合治疗的优势得到更进一步体现。
对于不同分型的盐敏感性高血压，治疗原则不同。调节型盐敏感性高血压增加盐的摄入或盐负荷使血压升高，而限盐及缩容使血压降低，利尿剂和钙拮抗剂是治疗这型高血压的首选药物；非调节型盐敏感性高血压，肾上腺素对限钠的反应减弱，这类高血压血浆肾素水平增高或正常，有遗传性肾排钠缺陷，服用RAAS抑制剂（ACEI或ARB）可以纠正这类高血压病患者的异常改变。ACEI＋利尿剂联合治疗良好的协同降压作用对两种类型的盐敏感性高血压都是最优的选择。
可见，作为目前权威指南推荐的ACEI+利尿剂联合治疗方案的第一个复方制剂，贝那普利氢氯噻嗪单片复方制剂中的两种成分通过不同的机制降压，互为补充，防止单种药物加量后的不良反应和抵消机制，可用于单药不能控制的中重度高血压、收缩期高血压、老年高血压等，尤其适用于盐敏感性高血压。
结语
最后，大会主席诸俊仁教授和谌贻璞教授总结指出，贝那普利作为中国应用最广泛的ACEI，在中国已拥有十多年的临床用药经验。以贝那普利联合另一经典降压药物利尿剂氢氯噻嗪的单片复方制剂，不仅降压效果卓越，用药依从性好，同时具有全面的心肾保护作用，是高血压联合治疗的理想选择。
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