反方观点：无症状重度DMR手术干预有待商榷
手术治疗并非不可避免
主张进行早期手术的主要论据是无症状重度DMR会不可避免地发展到外科手术适应证阶段，然而在Kang等的非随机性临床试验中，随访5年和7年，患者健康生存而没有达到手术适应证者分别是76±3%和67±4%；Rosenhek等随访2年、4年、6年和8年的无症状、无新发心房颤动和无肺动脉高压生存率分别是92±2%、78±4%、65±5%和55±6%；至少从中期随访结果看，外科手术并非是不可避免的（图3）。
术前预测尚不完善
大量的研究显示DMR二尖瓣修复成形的效果优于人造瓣膜置换，因而强调预防性手术仅仅适用于成功修复成形的可能性≥90%的患者，由于食道超声可以比较精确的了解退行性病变二尖瓣返流的性质和严重程度，而修复成形的可能性取决于这些超声所见，人们可能会认为预测成功修复成形的可能性就比较简单，然而，实际上并非如此。首先，外科专家是不确定因素，即使二尖瓣病变适合进行修复成形，在有些心脏中心也不一定就进行修复成形。Iung等进行的欧洲心脏病调查显示由于缺乏二尖瓣成形手术专家的原因不进行成形而实施瓣膜置换的比例达到32.5%；此外，超声专家也不一定就能对二尖瓣病理特征进行精确定性，即使超声专家用新一代的三维食道超声，也可能会漏诊瓣叶中部（A3、P3）和侧部（A1、P1）病变，因此对二尖瓣病变的可修复性术前并不都是可以精确预测的。
在Rosenhek等的多中心试验中，虽然所有心脏中心都有一流的影象学和外科专家，但术前被认为是可以修复成形的瓣膜病变，实际上只有83%成功进行了成形；在Kang等的预防性外科手术组，只对预测可以进行修复成形的患者进行手术，也只有94%的患者成功修复成形。
美国胸心外科医生协会的成年心脏病数据库等更大组的资料显示，2000年1月-2007年12月，单纯性二尖瓣返流手术的患者只有69%是修复成形术； 2001年欧洲心脏协会的调查表明二尖瓣返流手术中只有46.5%是修复成形术。也就是说即使是在一流的心脏中心，也有将近20%预防性手术的患者最终进行的是二尖瓣置换术，而瓣膜置换的相对风险高、远期效果差。因此，对于没有症状、不够手术适应证的患者来说，承担手术的这些风险是不合理的。
二尖瓣成形术的并发症问题
最近美国胸心外科医生协会的成年心脏病数据库资料显示（2000-2007年），28140例单纯性二尖瓣返流成形术的死亡率是1.2%，但计划成形而实际上行人造瓣膜置换术的死亡率却高达3.8%。
医院的手术量影响二尖瓣成形的成功率和手术的死亡率，Gammie等对美国胸心外科医生协会数据库的13614例选择性瓣膜手术进行了回顾性分析，在手术量比较小的单位（每年1～35例），手术死亡率为3.08%，而手术量大的单位（每年超过140例）死亡率则为1.1%；相反，在手术量比较小的单位，二尖瓣成形率只有48%，而手术量大的单位成形率超过77%；手术量比较小的单位比较高的二尖瓣置换率及其相应的死亡率增加至少在某种程度上可以解释为什么手术的总体死亡率会比较高。
大部分进行预防性手术的患者可以在密切随访下观察5～10年而不需要手术。鉴于缺血性脑血管意外对生活质量影响和可能引起的死亡，如果预防性手术发生这些并发症就特别值得关注。Russo等回顾性分析了1344例单纯性二尖瓣返流手术的患者，其中修复成形897例、机械瓣置换231例、生物瓣置换216例，手术早期（30天内）缺血性脑血管意外发生的危险率与普通人群相比是41，不同手术方式之间无显著差别；术后中期（30～180天），相对危险率在各组仍然比较高（1.7），180天后危险率接近普通人群的水平；其中二尖瓣成形术早期缺血性脑血管意外的总体发生率是2%，特别需要指出的是脑缺血症状能完全治愈的只有18%。 Avierinos等报道二尖瓣脱垂患者的缺血性神经系统并发症相对危险率是2.2，这种危险至少部分是由于心脏外科手术和心房颤动。因此，外科手术后脑血管意外的危险性显著高于不手术的密切观察。
不管出于何种原因，如果患者没有进行二尖瓣成形而是采取了人造瓣膜置换，会额外增加手术并发症，如抗凝不当出血和心内膜炎，与瓣膜置换相关的并发症发生率为每年1%～2%。
二尖瓣成形未能做到一劳永逸
主张早期手术者把二尖瓣成形看成是DMR最终和永久性治疗方案，然而，即使是在最好的心脏中心显然也难以实现这一目标。目前有系列超声检查的术后返流复发的随访资料有限，但仅仅把再次手术作为返流复发的唯一指标会低估成形的失败率。Divid等报道1981-2001年701例二尖瓣成形术，并对前叶、后叶和双叶脱垂进行比较，术后12年的生存率是75±5%，不同病变部位之间无显著差[1] 2 [上一页]