李为民 哈尔滨医科大学附属第一医院
甲方：桡动脉途径更适合ACS患者
TRA并发症更少，预后不劣于TFA
随着药物洗脱支架（Drug Eluting Stents，DES）的普及和抗栓药物的快速进展，多数接受PCI患者在围术期需双联抗血小板治疗，对于即将行急诊PCI的急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）患者，往往需要肝素抗凝和三联抗血小板治疗。强化抗栓治疗使出血风险也随之增加。研究显示，如PCI术后发生出血，死亡率上升3倍，预后较差。因出血后不得不停止肝素治疗或输血， ACS患者更容易出现血栓事件。既往急诊PCI通常选择TFA，然而其发生穿刺部位出血、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症的风险较大。TRA PCI术后更易于压迫止血，且桡动脉周围伴行的血管神经较少，不易发生损伤。因此，TRA的穿刺部位并发症发生率较股动脉显著减少。同时，患者住院期间舒适度增加，术后易恢复，短时间内即可下床活动，能够降低深静脉血栓形成风险，缩短住院时间，减少住院费用。
RIVAL研究是一项大规模、国际性、多中心、随机临床对照研究，共纳入7021例ACS患者，比较经桡动脉介入（Transradial Coronary Intervention，TRI）和经股动脉介入（Transfemoral Coronary Intervention，TFI）在ACS患者预后方面的研究。结果发现，TRI和TFI两组患者主要终点［包括死亡、心肌梗死（MI）、卒中或非冠状动脉旁路移植（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）出血的复合终点］的发生率无显著差异（3.7% vs. 4.0%， HR 0.92；95%CI：0.72～1.17，P=0.5）。次级终点事件（包括死亡、MI或卒中）亦无统计学差异。然而，TRI穿刺部位并发症（1.4% vs. 3.7%， P<0.0001）和ACUITY试验中非CABG相关大出血事件的发生率明显低于TFI（1.9% vs. 4.5%，P < 0.0001）。该研究结果提示，在ACS患者中TRI和TFI一样安全、有效；且TRI的穿刺部位并发症较TFI发生率低。2012年JACC发表的REAL注册研究是一项大型、前瞻性、临床试验，比较TFA和TRA在ST段抬高心肌梗死（ST Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者中行急诊PCI 的中期效果与安全性指标。共11 068例急性心肌梗死患者行急诊PCI（其中TFA 8000 例，TRA 3068 例）。根据配对分析，TRA组的2 年死亡率低于TFA组（8.8% vs. 11.4%，P=0.0250）；TRA组血管并发症发生率低于TFA组（1.1% vs. 2.5%， P=0.0052）。提示行PCI治疗的急性心肌梗死患者中，与TFA治疗相比，TRA可降低患者术后中期死亡率和需要外科手术、输血的风险（表1）。
表1. TRA可降低患者术后中期死亡率和需要外科手术、输血的风险
TRA缩短D2B时间，挽救存活心肌
对于急诊ACS患者，及时开通罪犯血管，挽救存活心肌是决定PCI治疗成功与否的重要因素。有研究显示，TRA的手术时间和透视时间较TFA长，因此可能延误治疗时机。而Samir等发现，对于经验丰富的介入医生并不存在这样的问题。该研究观察高年资介入医生对316例STEMI患者行急诊PCI时，其进入急诊室至球囊扩张（Door to Balloon，D2B）时间在TRA组和TFA组并无明显差别（70±17 vs. 72±14 min）。RADIAMI研究观察100例急性心肌梗死行PCI患者，结果发现，TRA组和TFA组在手术时间、X线暴露时间及对比剂用量上无明显差别。提示TRA在急性心肌梗死患者中一样安全、有效，并且能显著减少住院天数。
复杂病变同样适用，TFA不再不可取代
TFA可以使用更大直径鞘管，提供更强支撑力，既往认为对于冠状动脉复杂病变，TFA的地位不可取代。而近年来大量证据表明，TRA也可完成包括Crush，Cullote，DK-Crush，T支架等复杂术式；TRA不仅能够处理简单病变，在慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion， CTO）、无保护左主干病变、分叉病变、严重钙化或迂曲病变中同样可以顺利完成。Rathore等观察468例行CTO PCI患者，结果发现，TRA组和TFA组手术成功率相似（82% vs. 86%，P=0.28），两组总手术时间、透视时间和对比剂用量无明显差别；且TRA组穿刺部位并发症发生率较TFA组低（3.5% vs. 11.3%，P<0.001）。我国介入专家杨跃进等对134例真分叉病变患者分别采取TRA和TFA行PCI，随访7个月后发现两组在亚急性支架内血栓形成、支架内再狭窄、二次病变处血管化治疗，非靶病变血运重建 （Target Lesion Revascularization，TLR）累计生存率等预后指标上无明显差异。该研究证明应用TRA处理真分叉病变和TFA一样安全有效（图1）。
图1. TRA处理真分叉病变和TFA一样安全有效
综上，TRA因具有创伤小、提高患者舒适度、无需卧床等特点，已越来越得到临床介入医生和患者的青睐。ACS患者在PCI围术期需强化抗栓治疗，研究证实TRA与TFA的安全性和有效性相当，且可降低ACS患者穿刺部位并发症发生率，减少出血风险，改善预后。且对于复杂病变，TRA也能发挥同样的优势，因此对于即将行直接PCI的ACS患者，TRA应该是一个不错的选择。
乙方：股动脉途径久经考验，无需改变
桡动脉易痉挛，TRA并发症不容小觑
尽管TRA有很多独特优势，但其并发症也不容忽视。①绕动脉痉挛。桡动脉主要分布α1受体，由于其直径较小，易与鞘管摩擦导致痉挛。这是桡动脉穿刺失败或延时的最常见原因。桡动脉痉挛发生率高达10%，易患因素包括低龄、女性、糖尿病、腕围小和体重低等。②桡动脉闭塞（Radial Artery Oclussion，RAO）。发生率约为3%~10%，闭塞后增加下次经桡动脉PCI难度。RAO常发生于低体重、高龄、女性、抗凝力度不够、术后止血不当、桡动脉直径相对鞘管直径较小人群。在2012年JACC发表的Leipzig注册研究中，对455例PCI术后患者行超声检查，结果发现，RAO发生率要高于之前的相关报道，使用6-F鞘管比5-F鞘管RAO发生率更高（30.5% vs. 13.7%）。临床中介入医生为避免RAO使用小直径鞘管和指引导管会导致支撑力不足，这限制了一些介入技术的应用。
比伐卢定助阵，TFA穿刺部位出血难关已破
TFA穿刺部位出血通常由于使用肝素抗凝使出血风险增大，因此选择一种既能预防血栓事件又相对安全的药物可降低TFA穿刺部位出血发生率。比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，通过直接、特异抑制IIa活性发挥抗凝作用。ARMYDA-BIVALVE结果表明，与普通肝素相比，比伐卢定能在有效预防血栓同时减少出血事件发生风险。因此，对于TFA穿刺部位出血率较高这一劣势，可通过使用比伐卢定代替普通肝素得以一定弥补。ACUITY试验入选13 819例中高危ACS患者，共分为3组：普通肝素/依诺肝素+IIb/IIIa抑制剂组、比伐卢定+IIb/IIIa抑制剂组和单用比伐卢定组，结果发现单用比伐卢定组TRA与TFA穿刺部位出血发生率无明显差异（1.1 vs. 0.9，P=0.73）（表2）。
表2. 单用比伐卢定组TRA与TFA穿刺部位出血发生率无明显差异
虽然目前越来越多的临床研究认为，TFA较TRA更易出现穿刺部位出血，因此主要终点事件发生率和死亡率更高，预后较差。然而仅穿刺部位的局部出血并不会对PCI患者死亡率和预后造成很大影响。Verheugt等对17 393例PCI患者进行术后观察，发现925例（5.3%）患者术后出现了不同程度的出血事件，其中非穿刺部位出血更为常见，约占术后出血患者的2/3（61.4%）；发生穿刺部位出血对患者预后影响较小，而发生非穿刺部位出血者1年死亡率是前者的4倍（图2）。
图2.非穿刺部位出血患者1年死亡率是穿刺部位出血患者的4倍
TRA优势证据不足，最终结果仍未分晓
在目前证明TRA比TFA更安全、有效的最大规模随机临床试验RIVAL中，同样也存在诸多疑问。①多数介入医生对TRA技术更为熟练；②没有入组病情较重的心源性休克患者，使TFA优势不能完全发挥；③该试验中TRA组的唯一优势就是穿刺部位并发症发生率较低，然而入组患者中接受比伐卢定治疗比例较小，因此，在药物选择上并没有把TFA穿刺部位出血风险降到最低；④STEMI亚组分析显示，TRA组可降低STEMI患者死亡率。然而这部分STEMI患者中TRA组和TFA组大出血和主要血管并发症发生率并无明显差异，因此难以解释为什么只是入路不同就可以造成STEMI患者死亡率差异。此外，STEMI亚组中，TRA组穿刺失败率高达7.6%，这无疑会延长D2B时间，而试验数据中并没有D2B时间上的比较。
综上，股动脉具有内径大、不容易痉挛、可提供更大支撑力、术者操作方便、节省时间及成功率高等优势。在应用比伐卢定代替肝素时，TFA穿刺部位出血发生率可明显降低。目前TRA优于TFA的临床证据相对不足，需要更多合理的大规模随机对照试验来证实。因此，TFA仍可保持PCI入路中的重要地位。
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