乙方：股动脉途径久经考验，无需改变
桡动脉易痉挛，TRA并发症不容小觑
尽管TRA有很多独特优势，但其并发症也不容忽视。①绕动脉痉挛。桡动脉主要分布α1受体，由于其直径较小，易与鞘管摩擦导致痉挛。这是桡动脉穿刺失败或延时的最常见原因。桡动脉痉挛发生率高达10%，易患因素包括低龄、女性、糖尿病、腕围小和体重低等。②桡动脉闭塞（Radial Artery Oclussion，RAO）。发生率约为3%~10%，闭塞后增加下次经桡动脉PCI难度。RAO常发生于低体重、高龄、女性、抗凝力度不够、术后止血不当、桡动脉直径相对鞘管直径较小人群。在2012年JACC发表的Leipzig注册研究中，对455例PCI术后患者行超声检查，结果发现，RAO发生率要高于之前的相关报道，使用6-F鞘管比5-F鞘管RAO发生率更高（30.5% vs. 13.7%）。临床中介入医生为避免RAO使用小直径鞘管和指引导管会导致支撑力不足，这限制了一些介入技术的应用。
比伐卢定助阵，TFA穿刺部位出血难关已破
TFA穿刺部位出血通常由于使用肝素抗凝使出血风险增大，因此选择一种既能预防血栓事件又相对安全的药物可降低TFA穿刺部位出血发生率。比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，通过直接、特异抑制IIa活性发挥抗凝作用。ARMYDA-BIVALVE结果表明，与普通肝素相比，比伐卢定能在有效预防血栓同时减少出血事件发生风险。因此，对于TFA穿刺部位出血率较高这一劣势，可通过使用比伐卢定代替普通肝素得以一定弥补。ACUITY试验入选13 819例中高危ACS患者，共分为3组：普通肝素/依诺肝素+IIb/IIIa抑制剂组、比伐卢定+IIb/IIIa抑制剂组和单用比伐卢定组，结果发现单用比伐卢定组TRA与TFA穿刺部位出血发生率无明显差异（1.1 vs. 0.9，P=0.73）（表2）。
表2. 单用比伐卢定组TRA与TFA穿刺部位出血发生率无明显差异
虽然目前越来越多的临床研究认为，TFA较TRA更易出现穿刺部位出血，因此主要终点事件发生率和死亡率更高，预后较差。然而仅穿刺部位的局部出血并不会对PCI患者死亡率和预后造成很大影响。Verheugt等对17 393例PCI患者进行术后观察，发现925例（5.3%）患者术后出现了不同程度的出血事件，其中非穿刺部位出血更为常见，约占术后出血患者的2/3（61.4%）；发生穿刺部位出血对患者预后影响较小，而发生非穿刺部位出血者1年死亡率是前者的4倍（图2）。
图2.非穿刺部位出血患者1年死亡率是穿刺部位出血患者的4倍
TRA优势证据不足，最终结果仍未分晓
在目前证明TRA比TFA更安全、有效的最大规模随机临床试验RIVAL中，同样也存在诸多疑问。①多数介入医生对TRA技术更为熟练；②没有入组病情较重的心源性休克患者，使TFA优势不能完全发挥；③该试验中TRA组的唯一优势就是穿刺部位并发症发生率较低，然而入组患者中接受比伐卢定治疗比例较小，因此，在药物选择上并没有把TFA穿刺部位出血风险降到最低；④STEMI亚组分析显示，TRA组可降低STEMI患者死亡率。然而这部分STEMI患者中TRA组和TFA组大出血和主要血管并发症发生率并无明显差异，因此难以解释为什么只是入路不同就可以造成STEMI患者死亡率差异。此外，STEMI亚组中，TRA组穿刺失败率高达7.6%，这无疑会延长D2B时间，而试验数据中并没有D2B时间上的比较。
综上，股动脉具有内径大、不容易痉挛、可提供更大支撑力、术者操作方便、节省时间及成功率高等优势。在应用比伐卢定代替肝素时，TFA穿刺部位出血发生率可明显降低。目前TRA优于TFA的临床证据相对不足，需要更多合理的大规模随机对照试验来证实。因此，TFA仍可保持PCI入路中的重要地位。
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