张维君  张鸥   北京安贞医院
　　正方观点：维生素D对CAD防治具有重要价值
　　上世纪80年代，流行病学调查及横断面研究就发现维生素D与CAD密切相关，随后的队列病例对照研究及小规模的随机对照研究亦都证明此项结论。
　　维生素D与CAD危险因素
　　维生素D和糖尿病　Pitas等人的研究证明服用>800 IU/d维生素D组的患2型糖尿病的风险是服用<400 IU/d维生素D组的2/3。Von Hurst等人进行的一项对81例胰岛素抵抗女性患者的观察性研究中，摄入>1000 IU/d维生素D的患者明显减少了胰岛素抵抗、增加了胰岛素敏感性。EURODIAB研究发现补充维生素D的儿童1型糖尿病风险降低了33%。维生素D与糖尿病相关的可能机制是：维生素D影响胰腺β细胞内钙离子的水平，从而影响胰岛素的分泌。维生素D还参与胰岛素受体的表达，减少胰岛素抵抗。
　　维生素D和高甲状旁腺素（PTH）　维生素D缺乏致使钙的肠道吸收减少大于50%，低血钙又会引起PTH的释放。高PTH与CAD有密切的相关性。Soubassi等人的研究发现PTH≥250 pg/ml的患者心血管事件风险是<250 pg/ml的患者的两倍。Bjorkman等人同样发现高PTH的患者死亡率增加1倍。其可能机制是：PTH增加动脉压及心肌的收缩力，从而导致细胞凋亡、纤维化，血管平滑肌的肥厚和左室肥厚。
　　维生素D和炎症　血管粥样硬化是一种炎症反应，炎症反应在CAD中起着重要作用。低25（OH）D和PTH升高增加了炎症反应的风险。维生素D缺乏患者补充1，25（OH）2D可使炎症标志物如C反应蛋白下调。
　　维生素D与肾素血管紧张素系统　研究表明1，25（OH）2D通过抑制肾素的表达参与调节肾素-血管紧张素系统。动物实验表明在不表达维生素D受体的小鼠中肾素-血管紧张素的表达明显升高，继而发生高血压和心肌肥厚。在人类的研究中也证实了1，25（OH）2D能够抑制肾素合成，从而导致血压下降。其次，在血管平滑肌细胞和内皮细胞中也存在维生素D受体的表达，并且这些细胞有将25（OH）D转变成1，25（OH）2D的功能（图1）。

　　维生素D与CAD事件的关联
　　大量研究表明维生素D缺乏的患者CAD风险更高。20世纪80年代的观察性研究就发现了低纬度缺血性心脏病患者的死亡率要低于高纬度患者。Wang等人的Framingham Offsping研究，共入组了1739例既往无CAD的参与者，在平均5.4年的随访后，共有120例患者罹患CAD，其中低维生素D患者的心血管事件风险是较高维生素D患者的1.6倍。对NHANES的16 603例参与者进行的横断面观察性分析也发现维生素D缺乏患者的缺血性心脏病发病率更高。对Intenational Healthcare System的近27 000例患者的分析中，维生素D缺乏的患者达60%，维生素D缺乏对增加2型糖尿病、高血压、血脂紊乱有明显的相关，并且维生素D缺乏与冠心病、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、全因死亡有明显的相关性。
　　第三次全美卫生和营养调查结果发现，体内维生素D水平持续偏低的成年人患心力衰竭后，8年内的死亡风险为正常人的3倍。Pilz等报道了有关3299例高加索患者维生素D与心力衰竭和心源性猝死的研究，结果显示25（OH）D不足同心力衰竭、心力衰竭致死和心源性猝死相关。在婴幼儿缺钙和维生素D可能会引起婴儿致死性心力衰竭。Zittermann等发现，在纽约心功能（NYHA）分级大于II级的患者中，血液中25（OH）D和1，25（OH）2D的水平降低，并且25（OH）D和1，25（OH）2D的水平同血液中NT-proANP的水平呈负相关，作者推测这可能与维生素D缺乏时引起血液中Ca2+代谢障碍有关，并且作者认为维生素D缺乏可能是心力衰竭的发病因素之一。
　　在一项为期16年的探索维生素D和CAD危险相关性的研究中，研究者们纳入了2016例健康的绝经后白人女性，并对比了低维生素D水平和维生素D足量在死亡、心力衰竭、心肌梗死和卒中发生率方面的差异。低维生素D水平被定义为血液中的维生素D低于20 ng/ml。研究者发现，788例维生素D水平低的女性比维生素D足量的1225例女性有更多的心脏疾病危险因素。维生素D水平低的女性同时存在更高的甘油三酯、空腹血糖、体重指数以及更低的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，有益健康的胆固醇）和腰臀比。在死亡的135例女性中，8.3%的女性属于低维生素D水平组，5.7%的女性属于维生素D足量组。低维生素D水平组中有15%的女性发生死亡、心力衰竭、心肌梗死和卒中，而足量维生素D组中发生以上事件的女性为10.2%。
　　Krause等人于1998年即提出坚持三个月一周3次的紫外线照射就能使收缩压和舒张压都降低6 mm Hg。Scragg等人2007年在对NHANES III（Third National Health and Nutrition Survey）的横断面分析中，共12 644例未服用降压药物者入选，提示血压水平与维生素D水平有着重要的相关。Sugden等人的一项随机研究中，年龄大于70岁且1，25（OH）2D水平<20 ng/ml的女性被随机分为1200 mg/d钙治疗组和1200 mg/d钙＋800 IU/d维生素治疗组，8周内后者较前者收缩压降低8%。

　　反方观点：维生素D与CAD的关联：毫无意义的探索
　　近十余年有诸多因素被证明与CAD相关，如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、叶酸，尽管这些营养物质当时被认为有对预防冠心病有良好的前景，却都没能经得住随机试验的严格考验。同样，有关补充维生素D对CAD预防的临床试验数据也越来越无法令人信服。
　　维生素D与心房颤动无关
　　一项新的研究表明维生素D缺乏症并不增加心房颤动的风险。Michiel等对近3000例参与弗雷明汉心脏研究长达10年的中年和老年患者进行随访，发现有425例患者发生心房颤动。研究发现，血液中维生素D最高水平与最低水平的患者发生心房颤动的可能性并无差异。美国医学研究所新近发表的一项研究中对年龄在54~76岁之间的例数相当的男性和女性患者进行调查发现，大多数美国人均能获得足够的维生素D，并没有充分的证据表明，消耗更多的维生素D能提供更高的心血管效益。
　　维生素D与心血管事件无关
　　美国近期一项系统回顾研究表明，目前的试验数据尚不能说明死亡率和心血管危险的显著降低与维生素D相关。该研究今天6月15日表于The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism。研究者回顾了自2010年8月电子数据库中的随机试验，分别独立提取有关的研究特性、质量及转归，利用随机效应荟萃分析汇总各试验的相对危险度（RR）和加权平均差异。共检索到符合条件的51项中等质量的试验。分析表明，维生素D对患者重要转归（死亡RR 0.96，95%CI：0.93~1.00，P=0.08；心肌梗死RR 1.02，95%CI：0.93~1.13，P=0.64；卒中RR 1.05，95%CI：0.88~1.25，P=0.59）无显著影响。脂质成分、葡萄糖、舒张压／收缩压等替代转归指标无显著变化。
　　另外一项系统研究也发现，维生素D与CAD无关联。研究共调查了1997~1999年1073例受试者，平均年龄76岁；平均血清25（OH）D水平为42 ng/ml；平均血清1，25（OH）2D水平为29 pg/ml；平均血清甲状旁腺激素水平为46 pg/ml；而平均肾小球滤过率估计值为74 ml/min/1.73 m2。在平均随访的6.4年内，111例受试者死于CAD。高血清1，25（OH）2D水平呈现保护作用，高血清甲状旁腺激素则似乎可增加心血管风险。但是，对年龄及其他参数较正后，其相关性无统计学差异。研究表明只有当血清维生素D和甲状旁腺激素水平出现较严重的紊乱才可能影响到心血管死亡率。Jassal等的一项前瞻性研究显示，维生素D 水平与生活在阳光充足沙漠地区的老年人群的心血管死亡率无相关性。在阳光充足的南加州，老年人群中普遍存在肾功能异常及维生素D缺乏。
　　通常认为维生素D缺乏可通过增加糖尿病和高血压的发生来增加冠心病的风险，但是来自印度的一项临床研究却得出了不同的结论，该研究涉及了143例急性心肌梗死或冠状动脉造影证实的冠心病的患者组成的病例组以及70名健康志愿者组成的对照组，研究发现在病例组中25（OH）D的含量要明显高于对照组（OR 5.17，95%CI：2.62~10.12），说明高维生素D可能与冠心病的发生有关，而在另外一项病例对照研究中报道了179例急性心肌梗死的患者，结果表明25（OH）D增高同冠心病的发生呈负相关（OR 0.43，95%CI ：0.27~0.69）。
　　维生素D与代谢综合征无关
　　Christopherdg等对441例生活在南印度的亚洲印度人血清维生素D水平、胰岛素抵抗和代谢综合征之间的关联研究发现，仅1/4的受试者（27.9%）有代谢综合征，且女性发生率显著高于男性。65.6%的参与者有维生素D缺乏且31.1%有维生素缺乏症。多元线性回归中惟一显著的相关是在维生素D水平和β细胞功能之间。维生素D水平与空腹血糖、胰岛素、胰岛素抵抗、收缩压或舒张压并无显著相关。在男性或女性中维生素D状态和代谢综合征（或其组分）之间亦无显著相关性。
　　Forman等对3项大型临床试验进行分析，得出结论：大剂量摄入维生素D并没有降低高血压的发生率。该作者分析了超过20万例受试者的信息，通过调查问卷的形式记录受试者的基线情况，日常饮食情况及健康状况，从而计算出每日维生素D的摄入量，将每日维生素D摄入量分成不同等级，并且记录随访期间（8~16年）高血压的发病情况，最终发现在调整其他危险因素后，每日摄入大量维生素D并不能减少高血压的发生。另外，Snijder等分析了≥65岁的1321例荷兰老年患者的血压和血中25（OH）D、甲状旁腺激素及血压的关系，发现同血压水平相关的是甲状旁腺激素而不是25（OH）D。
　　补充维生素D不能预防CA
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