申华 周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院
2011年8月29日，在ESC年会上，Christian Hamm 和 Jean-Pierre Bassand教授公布了非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的管理指南。此次更新是继2002年和2007年两次更新之后，循证医学最丰富的一次更新，其数据大多来自于大型随机对照临床研究。
NSTE-ACS的生化指标诊断
NSTE-ACS早期明确诊断是优化治疗的前提，血清肌钙蛋白增高是诊断非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的金指标，其较高的特异性和敏感性不仅可以协助诊断，而且对于心肌梗死（MI）患者的远期预后也有一定的预测价值。然而，大多数MI患者胸痛症状出现后4小时血清肌钙蛋白才开始升高，甚至部分患者出现假阴性结果，从而延误诊断和治疗。2011ESC指南首次推荐通过检测高敏（超敏）肌钙蛋白对NSTE-ACS患者进行快速诊断筛查（I类推荐，B级证据）。高敏肌钙蛋白的敏感性是肌钙蛋白的10?100倍，因此NSTEMI患者可在胸痛发作后3小时内检测到高敏肌钙蛋白，从而达到早期诊断、早期治疗的目的。
此外，床旁指血肌钙蛋白检测对于NSTE-ACS的快速诊断至关重要，其操作流程简易，学习曲线短，结果回报迅速、清晰、易懂，为后续实施治疗赢取了宝贵时间，使抢救濒临梗死心肌的成功率大大提高。
新的出血风险评分——CRUSADE评分
出血是NSTE-ACS患者首要评估的不良事件之一，其发生率与患者远期预后呈正相关，降低院内出血发生率也是临床医生的首要任务之一。GRACE评分和TIMI评分是目前最为流行的两种出血风险评估方法。GRACE评分可精准地评估患者院内出血风险，但计算繁琐，需在计算机及相关软件的支持下才能进行；TIMI评分计算相对简单，但预测精准度不如GRACE评分。与GRACE评分和TIMI评分相比，CRUSADE评分兼具两者的准确性与易操控性（图1）。2011ESC新公布的NSTE-ACS处理指南推荐，采用CRUSADE评分，评估患者的远期预后和出血风险（I类推荐，B级证据）（图2）。该评分项目来自于CRUSADE队列注册研究结果，通过对71 277例患者的基线资料和出血事件的相关性分析得出此评分方案，并在17 857例患者中得到了有效验证。
NSTE-ACS的抗血小板药物治疗
ACS患者的抗血小板治疗一直是心血管界的一个热点领域，在今年更新的指南中，普拉格雷和替卡格雷凭借着低不良事件发生率和低出血风险脱颖而出。
普拉格雷是新上市的新型P2Y12受体拮抗剂，因为其激活途径除细胞色素酶以外还有血浆酯酶的参与，所以与氯比格雷相比具 有抗血小板聚集作用强、起效快、作用更持久的特点（图3）。TRITON-TIMI 38研究入选13 608例拟行PCI的ACS患者，随机分为普拉格雷组和氯比格雷组，治疗6?15个月。结果显示，ACS患者PCI术后服用普拉格雷与氯吡格雷相比能减少临床事件发生率，但出血发生率也会轻度增加。亚组分析结果提示，与氯吡格雷相比，糖尿病患者更易从普拉格雷中获益，服用普拉格雷的糖尿病患者发生联合终点（MI、脑血管意外「CVA」和大出血事件）的风险降低26%（HR 0.74；95%CI：0.62?0.89，P=0.001），而在非糖尿病患者中，此比例仅为8%（HR 0.92；95%CI：0.82?1.03，P=0.16）。
替卡格雷是有别于噻吩并吡啶类前体药物的另一类抗血小板药物——环戊基-三唑并嘧啶。由于替卡格雷不是前体药物，因此具有起效快、变异小的特点，特别是在服药早期能产生较强的血小板抑制作用。同时，替卡格雷与P2Y12受体结合具有可逆性，在停药后短时间内血小板功能即可迅速恢复。2010年在ACC上公布的PLATO（PLATelet inhibition and patient Outcomes）研究纳入18 000余例中高危ACS（伴或不伴ST段抬高）并拟行PCI的患者，随机分为氯吡格雷组（300 mg负荷量，75 mg Qd）和替卡格雷组（180 mg负荷量，90 mg Bid）。结果显示，12个月时替卡格雷组主要终点事件发生率显著低于氯比格雷组（9.8% vs. 11.7%，P<0.001），同时替卡格雷组全因死亡率显著低于氯吡格雷组（4.5% vs. 5.9%，P<0.001）。与氯吡格雷相比，替卡格雷显著降低心血管事件发生率和全因死亡率。亚组分析结果显示，在糖尿病或非糖尿病、肾功能不全、ACS接受冠状动脉旁路移植术患者中也可观察到相似的结果。在大出血事件发生率上，替卡格雷组与氯吡格雷组并无明显差异（11.6% vs. 11.2%，P=0.43）。
基于以上循证医学证据，本次ESC指南更新推荐：如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷（首次60 mg负荷量，次日始10 mg Qd）应用于冠状动脉病变明确拟行PCI治疗的患者，尤其是合并有糖尿病的患者获益更大（I类推荐，B级证据）；替卡格雷（首次180 mg负荷量，次日始90 mg Bid）应用于中高危缺血的所有患者和未知冠状动脉病变情况的患者（I类推荐，B级证据）（图4）。氯吡格雷（300 mg负荷量，75 mg Qd）推荐用于不能接受替卡格雷或普拉格雷的患者（I类推荐，A级证据）；氯吡格雷600 mg 负荷量（起始300 mg，PCI时补充300 mg）推荐用于安排行PCI且不能选择普拉格雷或替卡格雷的患者（I类推荐，B级证据）。
磺达肝葵钠因其高选择性地抑制因子Xa，抑制凝血酶的产生，从而发挥优异的抗凝作用，因此2011ESC指南推荐磺达肝葵钠作为NSTE-ACS的首选用药（I类推荐，B级证据）。
NSTE-ACS患者早期血运重建的时间
诸多临床试验结果已证实，NSTE-ACS患者行PCI治疗可有效预防缺血事件的反复发作，改善近期及远期预后。2011ESC指南对NSTE-ACS早期介入治疗的时间做了更新：对于症状反复发作且合并有高危因素（肌钙蛋白升高、ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往MI史、既往PCI或CABG史、GRACE风险评分＞109分）的NSTE-ACS患者推荐于发病72小时内行冠状动脉介入治疗（I类推荐，A级证据）；对于合并有难治性心绞痛、心力衰竭、恶性室性心律失常以及血液动力学不稳定的患者，指南推荐于发病2小时内行冠状动脉造影检查（I类推荐，C级证据）；对于GRACE风险评分＞140分或肌钙蛋白增高或ST-T改变的NSTE-ACS建议24小时内行早期介入治疗（I类推荐，A级证据），这是此次ESC指南更新的又一亮点（图5）。
小结
NSTE-ACS已成为住院治疗的常见疾病，Christian Hamm在此次ESC上分别从NSTE-ACS生化指标诊断、风险评估方案、药物治疗及介入治疗四方面对指南进行了详细的解读，为临床医生提供了最佳的治疗指导方针。
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