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[ESC2011]2011ESC非ST段抬高急性冠状动脉综合征管理指南更新解读
[2011/10/26 13:49:47]
 全文(共2页)


    替卡格雷是有别于噻吩并吡啶类前体药物的另一类抗血小板药物——环戊基-三唑并嘧啶。由于替卡格雷不是前体药物,因此具有起效快、变异小的特点,特别是在服药早期能产生较强的血小板抑制作用。同时,替卡格雷与P2Y12受体结合具有可逆性,在停药后短时间内血小板功能即可迅速恢复。2010年在ACC上公布的PLATO(PLATelet inhibition and patient Outcomes)研究纳入18 000余例中高危ACS(伴或不伴ST段抬高)并拟行PCI的患者,随机分为氯吡格雷组(300 mg负荷量,75 mg Qd)和替卡格雷组(180 mg负荷量,90 mg Bid)。结果显示,12个月时替卡格雷组主要终点事件发生率显著低于氯比格雷组(9.8% vs. 11.7%,P<0.001),同时替卡格雷组全因死亡率显著低于氯吡格雷组(4.5% vs. 5.9%,P<0.001)。与氯吡格雷相比,替卡格雷显著降低心血管事件发生率和全因死亡率。亚组分析结果显示,在糖尿病或非糖尿病、肾功能不全、ACS接受冠状动脉旁路移植术患者中也可观察到相似的结果。在大出血事件发生率上,替卡格雷组与氯吡格雷组并无明显差异(11.6% vs. 11.2%,P=0.43)。
    基于以上循证医学证据,本次ESC指南更新推荐:如无危及生命的高危出血风险或禁忌证,普拉格雷(首次60 mg负荷量,次日始10 mg Qd)应用于冠状动脉病变明确拟行PCI治疗的患者,尤其是合并有糖尿病的患者获益更大(I类推荐,B级证据);替卡格雷(首次180 mg负荷量,次日始90 mg Bid)应用于中高危缺血的所有患者和未知冠状动脉病变情况的患者(I类推荐,B级证据)(图4)。氯吡格雷(300 mg负荷量,75 mg Qd)推荐用于不能接受替卡格雷或普拉格雷的患者(I类推荐,A级证据);氯吡格雷600 mg 负荷量(起始300 mg,PCI时补充300 mg)推荐用于安排行PCI且不能选择普拉格雷或替卡格雷的患者(I类推荐,B级证据)。


    磺达肝葵钠因其高选择性地抑制因子Xa,抑制凝血酶的产生,从而发挥优异的抗凝作用,因此2011ESC指南推荐磺达肝葵钠作为NSTE-ACS的首选用药(I类推荐,B级证据)。
NSTE-ACS患者早期血运重建的时间
    诸多临床试验结果已证实,NSTE-ACS患者行PCI治疗可有效预防缺血事件的反复发作,改善近期及远期预后。2011ESC指南对NSTE-ACS早期介入治疗的时间做了更新:对于症状反复发作且合并有高危因素(肌钙蛋白升高、ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往MI史、既往PCI或CABG史、GRACE风险评分>109分)的NSTE-ACS患者推荐于发病72小时内行冠状动脉介入治疗(I类推荐,A级证据);对于合并有难治性心绞痛、心力衰竭、恶性室性心律失常以及血液动力学不稳定的患者,指南推荐于发病2小时内行冠状动脉造影检查(I类推荐,C级证据);对于GRACE风险评分>140分或肌钙蛋白增高或ST-T改变的NSTE-ACS建议24小时内行早期介入治疗(I类推荐,A级证据),这是此次ESC指南更新的又一亮点(图5)。
小结
    NSTE-ACS已成为住院治疗的常见疾病,Christian Hamm在此次ESC上分别从NSTE-ACS生化指标诊断、风险评估方案、药物治疗及介入治疗四方面对指南进行了详细的解读,为临床医生提供了最佳的治疗指导方针。


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