北京大学第三医院神经内科 张运 樊东升
编者按：中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC 2022）于2022年8月5-7日采用线下+线上的会议形式隆重召开。在8月5日的「卒中二级预防Ⅱ-危险因素」论坛上，来自北京大学第三医院樊东升教授进行了题为“卒中合并高血压患者的管理”的学术报告。
高血压是卒中最主要的危险因素，高达84.2%的卒中患者合并有高血压，而血压越高，卒中风险就越高。高血压是一种重要且可校正的脑卒中危险因素。据估计，全球约51%的脑卒中死亡可归因于收缩压增高。脑卒中患者的高血压管理需要兼顾治疗时机、卒中类型和药物使用等多个方面。
01
脑卒中亚型与血压控制
有关急性出血性脑卒中患者快速降压安全性之争的问题之一，是对于快速降压导致脑血流量（CBF）下降和急性缺血的担心。但通过PET研究得出的神经影像学证据表明，当目标SBP为＜150 mm Hg时，患者平均动脉压的快速下降，并不会造成脑部和血肿周围CBF的下降，以及脑血容量的明显减少。INTERACT2研究与ATACH2研究均发现脑出血急性期快速将SBP降至140mmHg以下是安全的。
小皮层下脑卒中的二级预防试验表明，在MRI证实的腔隙性卒中发病至少2周后，实现较低的目标SBP（130 mm Hg vs 130-149 mm Hg），不仅有良好的安全性和耐受性，还能降低各类卒中（风险比[HR] 0.81）、致残或致命性卒中（HR 0.81）、其他主要血管事件（HR 0.84）、脑出血（ICH）（HR1.37）等在3-4年随访期内的发生率。
颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。
02
卒中患者血压控制现状
目前传统降压药对于卒中合并高血压的控制率仍然不理想。
图1 我国卒中患者的血压控制率
一项分析了2004年1月至2014年12月注册的5，309例18岁以上经CT、MRI确定首次发生卒中14天内的患者资料显示：我国卒中患者的血压控制率有待进一步提高（图1）。对于卒中患者而言，与药物种类相比，血压降低幅度对降低卒中风险更重要。目前，卒中患者高血压控制率仅有17.6%，缺少强效降压药物是其重要影响因素之一。
此外，《2020 ISH国际高血压指南》指出：与欧洲人群相比，清晨高血压和夜间高血压在亚洲更为常见。非杓型、反杓型血压节律与靶器官损害及心脑血管死亡风险增加有关，宜加强夜间血压控制（图2）。
图2. 夜间血压升高与卒中复发
03
推荐治疗策略
长效、强效降压
除了改善生活方式，研究者们曾探索过时间治疗法：使药物疗效与生物节律匹配。可将一天一次的降压药改为睡前服用，也可在清晨服药的基础上睡前加服中短效降压药物，进一步控制夜间高血压。
2020年发表的Hygia研究结果表明，睡前服用降压药更有利于控制血压（包括夜间和全天），大幅度地减少心梗、卒中发生的风险。然而，该研究结果受到质疑：首先，心血管结局的大幅获益（超过阿司匹林、他汀药物的大规模研究）却来自非常小的血压变化，即便是夜间血压，两个试验组之间的差异也非常小；其次，将晨起服药改为睡前服药还减少全因死亡率，这一发现缺乏解释；第三，基于公开的数据材料，评论者认为Hygia研究的随机过程和试验方法可能不够严谨。此外，对于许多可能在深夜血压偏低的患者来说，这甚至会带来风险。
时间治疗法只是控制夜间高血压的方法之一，因证据不足或争议较多，目前仍将使用长效降压药物放在选择的首位。
对于AIS患者血压的管理，降压治疗不仅要达标，还要长效平稳控压，减少血压波动。每天服用一次的长效降压药或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如阿利沙坦酯、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦等。
相较于传统降压药物，沙库巴曲缬沙坦的降压机制更全面。PARAMETER研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦治疗12周，可显著降低24小时平均肱动脉和主动脉收缩压，优于血管紧张素受体拮抗剂（ARB），尤其夜间血压降低更明显。
全面评估、个体化降压
不仅是降压时机、卒中类型，严重程度和病因都需要细致全面评估。一些小样本试验评估了ACE抑制剂、ARA、β-RA（拉贝洛尔）、CCB、利尿剂或NO供体给药后的CBF。虽然在随机对照试验中未观察到CBF有差异，但在前后对照试验中观察到CCBs可以增加CBF。目前迫切需要使用现代影像技术进行大规模高质量的试验，评估降压药对CBF、侧支循环、缺血半暗带大小、颅内外狭窄的影响以及与机械血栓切除术相互作用。
总之，缺血性卒中急性期接受再灌注治疗的优化降压，应是尽量减少症状性颅内出血及再灌注损伤，并维持适当的脑灌注。无论在何时恢复降压利于二级预防，其管理策略都必须是保证患者神经功能稳定优先于血压控制，并尽量减少血压波动。
参考文献：
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[7]. Hypertension. 2017 Mar;69(3):411-420.
专家简介
樊东升
教授 北京大学第三医院
北京大学第三医院神经内科主任，北京大学医学部神经病学系主任，神经退行性疾病生物标志物研究及转化北京市重点实验室主任，神经科学教育部重点实验室学术委员会副主任，国家卫健委神经科学重点实验室学术委员会副主任。
获评国家卫健委突贡专家、“国之名医”卓越建树奖、国家卫健委脑卒中防治工程委“杰出贡献奖”等。发表论文600余篇，H指数45；被引8516次；其中SCI论文总影响因子940。曾获教育部科技进步一等奖、自然科学二等奖等。所主持北京大学《神经病学》获“国家精品课程”，现为北京大学“新时代”教改神经系统PI。
现任AOCCN理事、中华预防医学会自由基医学分会主委、北京医学会神经内科分会候任主委、中华医学会神经病学分会/中国医师协会神经内科分会肌电图与临床神经生理学组组长、中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会主委、中国老年保健医学研究会老年脑血管病分会主委、中国卒中学会监事长等。