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明查秋毫,腔内影像助力冠脉三大复杂病变诊疗
[2020/7/7 11:37:24]
 全文(共3页)
 
IVUS应用于左主干病变:三字要诀个体化

  侯静波教授:如何评价“100%的左主干病变要用IVUS”?
 
  郭宁教授:100%可能过于绝对。当然,对于左主干的临界病变(包括开口病变),有时候不易判断它是真正的主干开口,还是因角度问题而对复性重构的误判,所以需用超声诊断。但有一些左主干病变,只要有很好的蜘蛛位,其实也能看清楚。大量数据研究表明,相对于造影指导的左主干病变-PCI,IVUS的远期各种不良事件发生风险都会降低。
 
  尤其从我自己的体会来讲,对于通过造影不能判断的主干末端分叉病变,可通过超声得到很好的解剖学信息,便于选择适宜的术式或处理策略,并能预推手术结果。此外,IVUS还可帮助发现少见的并发症。
 
  钱杰教授:我们应该个体化考虑使用IVUS百分比问题,初学者在开始阶段做左主干病变的PCI手术还是应该尽可能100%使用IVUS,后续随经验的增加或许可减少使用百分比。
 
  我最近关注两个左主干研究的结果,一个是南京市第一医院的陈绍良和张俊杰教授报告的ULTIMATE研究,其结论是与血管造影指导相比,IVUS引导的支架置入术显著改善所有患者的临床结局,但仍有相当一部分IVUS指导患者的靶血管失败率(TVF)比达标者高两倍,并具有显著的统计学差异。这说明即使在有经验的中心和术者使用IVUS指导LM介入时,仍然存在没有充分使用好的问题。因此,我们不仅要谈IVUS使用百分比,还要谈怎样使用以及如何达标的问题,其中充分准备病变就非常重要。另外一个研究结果就是有关优化目标问题,左主干近几年常用韩国报告的5(回旋支开口)、6(前降支开口)、7(移行区)、8(左主干)mm2 最小支架面积指标指导左主干介入,但是EXCEL研究IVUS分析发现,左主干支架面积达到9.8mm2 以上和没有达到这个标准患者组MACE率相差两倍半。从这个研究看,应该更加强调个体化使用IVUS指导每个患者LM介入治疗,目标值也许不是固定的,应该在每个患者血管正常大小范围内,尽可能获得更大的支架内管腔面积,才是对这个患者长期预后最好的。
 
  侯静波教授:结合两位教授的意见,IVUS应用于左主干病变中的意义主要在于三方面。
 
  第一,“看”——避免误诊。造影方式所确认的左主干病变解剖位置,包括开口、指引导管造成的痉挛,有时候是误诊断,看到的狭窄不一定是真正狭窄,看到的不窄也可能是左主干的弥漫性病变,这些误诊断对患者来讲,可能是决定生与死、事件发生与否或事件等级的区别。
 
  第二 ,“查”——辅助决策确认效果。查前降支到左主干、回旋到左主干,从而制定策略,放置一个支架还是两个支架?并且确认:回旋支会不会受影响?会不会将斑块移位?会不会形成新的金属嵴?总之,要保证术后左主干的血流能恢复到不缺血的状态。
 
  第三,“好”——优化手术方案。根据患者具体情况实现个体化,所用支架的面积、膨胀贴壁各个方面都达到要求,避免支架置入后的各种并发症。
 

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