JAMA网编辑： 指南将60岁以上患者的起始治疗血压界值及治疗目标调整为150 mm Hg，但在年龄小于60岁的患者中却保留了传统的高血压定义血压界值及治疗目标值140 mm Hg。写作组是否考虑到这会导致临床医生对治疗界值及目标血压产生困惑？
James博士：写作组确实考虑到了这一点。将小于60岁患者血压目标值维持在140/90 mm Hg的重要原因之一是为了与合并糖尿病、CKD的其他高血压患者的治疗目标相一致（合并糖尿病或CKD的所有患者的治疗目标值均为收缩压<140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg）。另一个我们认为在年龄小于60岁的患者中维持<140 mm Hg的降压目标值具有重要意义的原因在于，大多数年轻患者的高血压与舒张压相关，当其舒张压降至<90 mm Hg时往往可以顺便将其收缩压降至<140 mm Hg。
JAMA网编辑：报告指出，对年龄大于60岁的患者其他指南一直都沿用140/90的降压目标值。不同指南的建议存在一定的冲突与差异，您建议医生在临床实践中应如何看待与处理不同指南间的差异？
James博士：这是一个大问题。治疗患者时，非常重要的一点就是明确治疗获益以及平衡具体治疗方法对个体患者的潜在危害与获益。我们认为，需要让患者知道目前并没有好的证据支持将其血压降至<150 mm Hg能改善健康结局。而药物都是有副作用的，且频繁服药还存在治疗成本及依从性问题。这可能是一位患者所服用的药物数量受限的原因所在。老年人群中还存在一个巨大的问题即多重用药，患者常同时应用多种药物治疗多种疾病。如果我们能够在不影响其健康结局的情况下，以科学证据为基础降低某些患者的用药负担，则是一种非常明智的选择。
JAMA网编辑：报告进行了严格的证据审查。据我们所致，您和写作组只考虑了临床试验，未纳入其他研究设计或荟萃分析的证据。非常令人惊讶的是，在有相关观察性研究数据的情况下，新指南中有4项基于专家意见的推荐。您对此有何评论？写作组为何会认为与观察性研究相比，专家意见的推荐等级较高？
James博士：在开始就关键问题进行证据审查时，需要确定所需要应用的证据类型。在进行文献检索前，写作组认为，只有具备能够为制订临床推荐提供最佳证据的研究设计的研究才是最适宜的研究。我们的写作组认为，只有随机临床试验中高质量的科学证据才能帮助我们解答前述临床关键问题。另一个重要原因是，观察性研究数据无法很好地解答药物治疗问题。我们的写作组认为，随机临床试验外的其他证据类型都存在重大的研究缺陷。之所以作出基于专家意见的推荐，是因为我们想向临床医生强调其有不同的选择，强调需要更进一步的证据支持。
JAMA网编辑：正如您所强调，也是非常明确的一点，该指南只涉及高血压的药物管理问题。而药物试验通常都是由厂家赞助的，旨在阐明其所生产的药物的作用。写作组是否曾考虑到厂家赞助及发表偏倚相关问题对证据审查中所用证据的影响？
James博士：是的，写作组确实评估了哪些厂家赞助过研究。我们分析中所入选的研究并不是由写作组来确定的。写作组并未参与个体研究的质量等级评估，而是由以循证为基础的方法学团队提出关键问题，独立进行了文献审查，并将上述研究分为质量较好、质量尚可及质量较差几个质量等级。然后方法学团队选择质量较高或较好的研究提供给写作组。写作组可就个别研究提出质疑但不能推翻方法学团队就一项研究是否入选至分析中所做的结论。这样就实现了非常好的权利平衡。方法学团队的责任在于对文献检索进行控制，对检索出的研究进行质量评价，并将质量评价信息反馈给写作组。
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