房颤患者冠状动脉支架置入术后的抗栓治疗方案
对于房颤合并PCI的患者而言，长期应用OAC必须权衡支架内血栓形成和出血风险。由于DES置入后需延长双重抗血小板治疗时间，因此需长期应用OAC的患者应避免置入DES。对于中高危血栓栓塞风险的房颤患者，冠状动脉支架置入后如何进行抗栓治疗，2010 ESC指南给出了如下建议（表1）。
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美国胸科医师学会（ACCP）于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南，该指南充分参照了近年来所获取的临床研究结果，对房颤患者PCI术后的抗栓治疗，特别对卒中的预防提出了科学实用的推荐建议。
1、CHADS2评分≥2分的房颤患者置入金属裸支架（BMS）1个月内、置入DES 3~6个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。
2、CHADS2评分0~1分者，建议在支架置入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。
3、伴房颤的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、未进行支架置入术且CHADS2评分≥1分时，建议华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。对于CHADS2评分为0分者本指南也作出了相同的推荐建议，即华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。
不稳定性心绞痛与支架置入术后的患者应用双联抗血小板治疗可显著降低不良心血管事件风险。当房颤患者合并上述情况时，在华法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如1个月）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。因此对于卒中风险明显增高（特别是CHADS2评分≥2分）的房颤患者，应尽量避免使用DES，以减少对三联抗栓治疗的需求。药物洗脱支架应仅限于在某些特定的临床和（或）解剖学情况下、预期比BMS具有显著优势时选用，如长病变、小血管、糖尿病等。未接受介入治疗的ACS患者再发急性冠状动脉事件的风险很高，应加强二级预防。由于未行支架治疗，故伴房颤的患者无需三联抗栓药物治疗，应用剂量调整的华法林与阿司匹林或氯吡格雷联合治疗，可以显著降低不良事件的风险。
房颤患者PCI围手术期抗栓治疗——桥接治疗？
具有中-高危卒中风险的房颤患者以及心脏机械瓣置换术后、深静脉血栓、肺栓塞、心室附壁血栓形成的患者往往需要长期口服抗凝药物华法林预防血栓栓塞。当这些患者需要择期或紧急行PCI治疗时，术前是否需要停用华法林是临床上并非少见的问题。
按以往经验，对于长期口服抗凝药物而即将接受PCI 治疗的患者，术前停用华法林至INR 1.5~2.0，或对高危患者用低分子肝素（LMWH）/ 普通肝素（UFH）进行桥接治疗是一种经典观点，但迄今未得到大型随机试验的证据支持。最近有研究显示，在PCI前不中断OAC治疗也能平衡出血和血栓并发症，且将围手术期INR水平调至2.1~4.8时不良事件发生率最低。
2010 年ESC、欧洲心律协会（EHRA）和欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）公布了合并房颤的ACS患者和（或）需接受PCI 治疗患者抗栓治疗共识：围术期无需暂停华法林。进行PCI的同时不中断华法林治疗有以下几个理由：中断华法林治疗后，桥接治疗会导致INR在较长时间内大范围波动；再次启动华法林治疗会抑制蛋白C和S，从而引起短暂的血栓前状态；由于华法林的抗凝效应能迅速被新鲜冰冻血浆中的凝血活化因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ中和，因而不必担心出现致死性出血事件；只有当冠状动脉手术存在穿孔高风险时，OAC治疗才会被强制中断。
有限的资料表明，不中断OAC治疗是接受PCI治疗的血栓形成和血栓栓塞高危患者的最有效方案。当然，为了降低手术出血风险，建议PCI时采用桡动脉路径。对于接受择期或非紧急手术的患者，INR水平通常为2.0~3.0时，不必额外应用UFH；而对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，不管INR值为多少，都应使用适当剂量的UFH（如30~50 U/kg）。
新型抗凝药物
近年来新型口服抗凝药物得到不断研发，通过特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低了出血风险。目前正在研发或已经上市的新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂。其中已经进入到房颤抗栓治疗Ⅲ期临床试验或已获得房颤预防血栓栓塞适应证的新药有直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）、Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班）。总的来讲，此类药物起效较快，口服后2~4小时即可发挥最大抗凝作用，半衰期6~17小时，每日1~2次用药，无需常规调整剂量，食物与药物、药物与药物间相互作用少，可分别通过肾脏和粪便排出，药理作用可预测。上述药理学特性为新型口服抗凝药物提供了有效性与安全性的保障。
毋庸置疑，新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了更安全有效的新选择。这些药物具有用法简便、药代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和其他药物影响等优点。不同的新型抗凝药物作用的靶点虽然不同，代谢特点上也略有差异，但在房颤患者减少卒中及体循环栓塞上与华法林相比都有不劣于或更优的疗效，出血风险上都有不劣于或优于华法林的效应，且达比加群、利伐沙班及阿哌沙班均一致性减少出血性卒中。
总之新型抗凝药物的问世，为临床提供了更有效、更安全、更便捷的抗凝治疗。取代是一种趋势，但目前尚不能完全替代。如今在房颤抗栓治疗领域中，有效提高医生和患者对抗栓治疗重要性的认识、有效提高具有栓塞危险因素患者接受抗凝的治疗率才是当务之急。
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