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最大限度优化药物治疗以降低稳定型缺血性心脏病患者死亡率
[2022/9/18 17:51:29]
 全文(共1页)
温州医科大学附属第二医院  朴哲浩教授团队
 
Sripal Bangalore教授
(New York University School of Medicine, New York, USA)
 
优化药物治疗(OMT)的创新为稳定型冠心病(CAD)患者的生存带来了积极影响,这强调了最大化OMT的必要性,包括管理危险因素。Sripal Bangalore教授在TCTAP 2022会议上阐述了OMT或指南指导的药物治疗(GDMT)在稳定型CAD合并多支血管病变(MVD)患者中的发展和作用。
 
Bangalore教授说:“动脉粥样硬化是一种全身性疾病,这意味着,即使是在血运重建后,系统的GDMT对于最佳管理也是至关重要的,OMT应包括管理生活方式和行为危险因素,实现生理目标,并坚持药物治疗。”
 
稳定型CAD,也称为稳定型缺血性心脏病(SIHD),是一种需要药物治疗的心脏疾病,有时需要接受冠状动脉旁路移植术(CABG)或经皮冠状动脉介入术(PCI)等有创血运重建。
 
Bangalore教授说:“所有SIHD患者都应该接受一系列生活方式干预和OMT,这对管理稳定的CAD至关重要。药物治疗应是所有治疗的基石,包括接受PCI或CABG的患者。”
 
 
证据支持GDMT在饮食、减肥、运动和戒烟等生活方式干预方面的作用。药物治疗包括阿司匹林抗血小板治疗、降脂他汀类药物治疗、β受体阻滞剂和高血压药物,如血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。
 
现代OMT削弱了CABG和PCI的生存获益?
 
Bangalore教授在谈到这个有争议的话题时表示,OMT的进展也削弱了稳定型CAD中血运重建的一些已知生存获益。正如之前报道的那样,对20世纪70年代至今的血运重建和OMT的研究比较表明,在“OMT时代”,PCI和CABG的生存获益明显减少。
 
Bangalore教授说:“OMT时代的RCT一致表明,在单个终点,血运重建和OMT之间的死亡率没有差异。目前最大的问题之一是,人们是基于复合终点,而不考虑单个终点,笼统地认为CABG和血运重建优于OMT。”
 
“但关于死亡率终点的数据传递了一个一致的信息。2007年的COURAGE试验和2009年的BARI 2D试验显示死亡率无差异,甚至2012年的FAME 2试验也显示死亡率无差异。最近的ISCHEMIA和ISCHEMIA-CKD试验均显示血运重建和OMT之间的生存率没有差异,尽管在死亡终点分离的曲线上存在‘挥之不去的困惑’——这两条曲线是重叠的,5年内没有曲线交叉。
 
 
将数据合并到一项荟萃分析时,Bangalore教授发现,在死亡率终点方面,血运重建和OMT无差异(RR 0.99, 95% CI, 0.90-1.09)。他说,Modern试验也表明,在三支血管病变患者中,CABG和OMT的死亡率相似,这是一个有很多“困惑”的领域。
 
例如,BARI 2D显示,在三支血管病变患者中,CABG和OMT的死亡率相似(血运重建86.4 vs. OMT 83.6, p=0.33)。根据1支、2支或3支血管病变对患者进行分层的ISCHEMIA分析表明,在5年死亡率终点方面,OMT和血运重建之间无差异。
 
“当问及OMT是否调节稳定型CAD患者血运重建的生存获益时,答案似乎是肯定的,当最大限度优化药物治疗时,血运重建生存获益是减少的,而不是不存在的。”
 
OMT目标仍未实现
 
Bangalore教授说,我们还需要做更多的工作,以最大限度地提高药物治疗和管理风险因素,这两个主要方面可以改善SIHD患者的预后和增加生存获益。
 
SYNTAX研究的事后分析表明,OMT在5年时使死亡率降低了36%,高于同一时间范围内CABG或PCI的26%(RR 0.64;95% CI:0.48-0.85,P=0.002)。
 
Bangalore说:“有趣的是,与PCI或CABG出院时41.3%的患者相比,只有29.1%的基线患者在血运重建前接受OMT治疗。5年时,两组中只有1/3的患者在服用OMT (PCI 39.6% vs. CABG 35.7%),这表明对于接受PCI和CABG的患者,需要做更多的工作来实现药物治疗最大化。”
 
BARI 2D试验的心血管风险分析也强调了最大限度OMT的重要性。结果显示,控制吸烟、高密度脂蛋白胆固醇(<3.4 mmol/L)、甘油三酯(<3.9 mmol/L)、血压(<130/80 mmHg)和糖化血红蛋白(<7%)6个危险因素(RF)与降低死亡率密切相关(P=0.0010)。特别是,控制了6个RFs的糖尿病患者5年时的死亡风险降低了15%。与这些患者相比,对照组中有0-2个危险因素的患者死亡风险增加2倍(HR 2.0, 95% CI 1.3-33,P=0.0031)。
 
Bangalore教授说:“每个危险因素都在心血管事件的风险中发挥作用。大多数患者在择期PCI前没有进行优化的药物治疗,这意味着危险因素管理有待加强”。对ISCHEMIA研究中GDMT目标的分析表明,尽管付出了巨大努力,但仍有约一半的患者未能控制行为、生理和药物危险因素,这强调了优化目标实现和依从性的必要性。
 
 
END
 
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