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NCF2019丨高立建教授:CHIP中的钙化病变旋磨治疗
[2019/6/17 11:57:08]
 全文(共1页)
  编者按:CHIP指复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手无策的患者,以往无有效治疗方法。但随着介入技术与器械的发展,CHIP患者的治疗已成为可能。6月14日,在2019东北心血管病论坛CHIPS救治专场,中国医学科学院阜外医院高立建教授结合形象的实践病例就CHIP中的钙化病变旋磨治疗作专题解析。
 
中国医学科学院阜外医院 高立建教授
 
  CHIP定义
 
  CHIP患者是复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手无策的患者,包含三方面的内容即合并其他疾病(如糖尿病、终末期肾脏疾病、N-ST段抬高心肌梗死)、心室功能异常(射血分数EF<30%,舒张末期压力EDP>25)及病变解剖复杂[如长病变、分叉病变、CTO病变、伴有严重钙化、冠状动脉支架内再狭窄(ISR)、多支血管病变等]。一般来说,合并两项以上的患者就可称之为CHIP。这类患者的靶血管失败率高,是介入治疗的难点。
 
  钙化病变的流行病学
 
  钙化病变是CHIP介入治疗中的一个重点和难点。高龄、女性、脂质代谢异常、高血压、糖尿病、慢性肾病、尿毒症和长期透析治疗均是冠状动脉钙化的危险因素。冠状动脉钙化时,冠状动脉造影可见沿血管走形的密度不均的高密度影,但冠状动脉造影评估钙化病变虽特异性较高(89%),但敏感性较低(48%),且不能判断钙化与管腔的关系;OCT可见内膜增厚伴有低信号、边界清晰和无信号衰减,诊断钙化病变的敏感性较高(96%),但特异性较低,可用来指导钙化病变的介入治疗;血管内超声(IVUS)检查可见带有声影的强回声斑块,是冠状动脉钙化评估的金标准,诊断钙化病变的敏感性为90%,特异性高达100%,可较好地判断钙化的位置和范围。
 
  基于IVUS的评估结果,可将钙化病变依据钙化情况分为I级、II级、III级和IV级四个级别。PROSPECT研究显示,钙化病变影响PCI的预后。另有研究发现,钙化病变程度越重,PCI术后支架膨胀不全越显著;而支架膨胀不全是支架内血栓形成和支架内再狭窄的强危险因素。因此,钙化病变的治疗是介入治疗领域必须重视和攻克的难点。
 
  钙化病变的治疗
 
  钙化病变介入治疗的处理难点在于难通过、难扩张、易撕裂、效果差、预后差。研究表明,中重度钙化病变是经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)失败和血管急性闭塞的主要危险因素。一方面,介入器械容易出现不到位、导丝断裂、球囊不能扩张或破裂、支架扩张不全或贴壁不良及支架脱落或变形等问题;另一方面,易出现冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔等血管损伤,易发生冠状动脉穿孔、心包填塞、血管急性闭塞、无再流、死亡等并发症,还可增加急性亚急性血栓形成、ISR、晚期贴壁不良、晚期血栓形成等近远期风险。
 
  CHIP PCI时经常遇到病情复杂的高龄钙化病变,对于这类患者而言,冠状动脉旋磨术(ROTA)必不可少。当然,ROTA的实施需在IVUS指导下进行,要采用冠状动脉造影、IVUS及OCT等对血管进行充分评估、做好最佳的病变准备,借助有效去除斑块的技术,最终实现最好的置入支架效果。这其中,对钙化病变的预处理非常重要,对于I~II级钙化病变可选择应用切割球囊或非顺应性球囊,充分进行球囊预扩张;对于III~IV级钙化病变则应直接选择旋磨技术以提高严重钙化病变PCI手术的成功率。
 
  总之,CHIP的治疗需由心脏团队进行综合评估来进行选择,血运重建治疗策略的选择则需要根据患者的合并症、个人意愿等因素进行个体化的决策。对于左心室射血分数较低、解剖复杂和血流动力学不稳定者,应在血流动力学支持下进行介入治疗。
 




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