随着经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的发展，分叉病变仍然作为冠脉介入医生所面临的一项挑战，其中复杂分叉病变约占分叉病变中的约1/3。对于识别真正复杂的分叉病变，提高复杂分叉病变治疗效果，具有重要的临床意义。在今天举办的CCCP & NCF 2016的冠心病介入论坛，南京医科大学附属南京第一医院陈绍良教授就“复杂分叉病变的判断对PCI治疗策略的影响”相关内容进行了讲述。
.jpg)
南京医科大学附属南京第一医院陈绍良教授
（一）分叉病变病理生理学特点与研究现状
在血管分叉部位，血流冲击诱发和加速动脉粥样硬化斑块进程。血流冲击产生的剪切力导致血管内皮损伤，诱发局部炎性和增殖反应，甚至促进血栓形成。管腔内血液涡流形式的存在，也在斑块的部位方面起到重要作用。斑块所在部位，依血管解剖特点的不同而有所差异，在弯曲的血管，斑块多存在于内侧面，而在分叉部位，斑块多位于血管的外侧面。在分叉病变的解剖分析方面，存在多种不同的分型。事实上尚没有最好的分叉分型，需要综合考虑病变的形态，比如病变的长度、角度、有无钙化和扭曲。目前的分叉分型较为复杂，不易记忆，也不易在临床中实施。不同的分叉病变，其手术操作难度和风险亦有很大区别，如何去识别和安全的处理真正复杂的分叉病变，是摆在介入医师面前的重要问题。
（二）复杂分叉病变标准的建立与验证
DEFINITION的多中心研究纳入了自2004年至2006年的1550例分叉病变患者，尝试建立复杂分叉病变的标准，并在另一项入组了3660例分叉病变患者的研究中来验证该标准。DEFINITION试验纳入人群的病变特点为：边支血管直径≥2.5 mm，属于真性分叉病变（1，1，1型，或0，1，1型）。具备以下病变特点的患者未纳入研究，包括严重成角病变、既往PCI史、合并糖尿病患者、主支血管参考血管直径<3.0 mm。
该研究得出复杂分叉病变的两个主要解剖学标准：（1）在左主干末端分叉病变，边支血管直径狭窄度>70%，分支口近段病变长度≥10 mm。（2）在非左主干末端分叉病变，边支血管直径狭窄度>90%，分支口近段病变长度≥10 mm。P值均<0.001，敏感性和特异性均>70%。另外六个次要解剖学标准：中重度钙化、多个分叉病变、血栓病变、主支血管病变长度≥25 mm、分叉角度<45度、主支血管参考血管直径<2.5 mm。以上均有明显统计学差异。
以上标准中具备一条主要标准，以及任意两条及以上次要标准，则属于复杂分叉病变。该方法的敏感性>84%，特异性≥79%。将此标准在3660例分叉患者中验证，得出以此标准区分复杂分叉病变和简单分叉病变，两组1年MACE事件率具有明显统计学差异（16.8% vs. 8.1%，P<0.001）。
（三）复杂分叉病变单支架与双支架的选择
在复杂分叉病变中，双支架技术与单支架（必要时双支架）两种处理方式的1年时靶病变血运重建率为3.8% vs. 5.8%[P=0.005，HR=352.96（351.7~354.2）]，具有统计学差异。在简单分叉病变中，双支架技术与单支架两种方式的1年的靶病变血运重建率为5.6% vs. 3.2%，P=0.006，HR=1.76 （1.16-2.74），具有统计学差异。在复杂分叉病变中，双支架技术与单支架方式的住院期间MACE事件发生率为5% vs. 8.4%[P=0.025，HR=14.01（13.85-14.26）]， 1年内心源性死亡率分别为2.8% vs.5.3%[P=0.035，HR=349.67（346.4~352.9）]。总结为在简单分叉病变中，建议采用单支架技术，在复杂分叉病变中建议采用双支架技术。
（四）左主干末端分叉病变的处理
左主干末端分叉病变存在较高的由于急性闭塞和支架血栓所带来的死亡危险。在左主干末端分叉病变中，采用DK-CRUSH与Culotte术式1年的MACE事件率分别为6.2% vs. 16.15，（P=0.001），3年MACE事件率分别为8.2% vs. 23.7%（P<0.001）。
为对比PCI与CABG在处理左主干末端分叉病变中的安全性和有效性，阜外医院在JACC-Cardiovascular Intervention上发表了其随访数据。得出3年时PCI组死亡率3.8%， CABG组为2.5%（P=0.03）。在SYNTAX评分>32分的病变，与CABG组相比，PCI组死亡率是CABG组的2倍。死亡心肌梗死卒中的复合终点危险增加80%。
综上，对于分叉病变，根据解剖特点，进行危险分层，识别真正复杂的分叉病变，选择合适的分叉病变处理策略，仍需要广大心内科介入医师进一步探索。