编者按：
缺血性心力衰竭是心力衰竭的主要类型，常同时合并收缩功能衰竭及舒张功能衰竭，多表现为左心衰，只有在急性失代偿期对其进行恰当处理才能改善患者预后。故掌握其急性失代偿处理要点至关重要。在本届CCCP & NCF 2016上，河南省人民医院高传玉教授以2014中国心力衰竭指南、2015中国急性STEMI诊治指南、2016中国PCI指南及2016ESC心力衰竭指南等为依据，就STEMI-ACS合并心力衰竭的治疗要点、NSTE-ACS合并心力衰竭治疗要点及缺血性心力衰竭急性失代偿期的处理要点作了专题解析。
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STEMI合并心力衰竭处理要点
2015中国急性STEMI诊治指南指出，对STEMI合并心力衰竭的患者可采用Killip心功能分级法评价和了解其心功能状况（如图），根据临床所合并的危险因素情况不断进行连续的危险分层。此外，对溶栓治疗失败、伴有右心室梗死及血液动力学异常故病死率非常高的下壁STEMI患者，及合并机械性并发症故死亡风险较大的STEMI患者而言，冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供非常重要的信息。
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就STEMI合并心力衰竭患者的溶栓治疗而言，对发病12小时以内、预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟且无溶栓禁忌证的患者，建议无介入条件的基层医院可选择对其进行溶栓治疗。对于发病超过24小时，但心功能及血液动力学不稳定的患者而言也是合情合理的。需要强调的是低血压、月经期、短时心肺复苏、失代偿心力衰竭及机械并发症并非STEMI患者溶栓治疗的禁忌证，不过对合并上述情况的患者临床上还是更倾向于PCI治疗。就PCI治疗而言，对伴有心源性休克或心力衰竭的STEMI患者，发病即使超过12小时也可行直接PCI治疗；除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI。
此外，STEMI合并心力衰竭还有一些其他需要注意的处理要点。如对于轻度心力衰竭的STEMI患者，早期合理药物治疗是关键。具体来说，利尿剂及强心剂有助于改善其预后，若患者血液动力学稳定还应早期应用RAS系统阻断剂。对于合并严重心力衰竭的STEMI患者而言，除药物治疗外应考虑早期血运重建治疗。对于合并心源性休克的STEMI患者而言，需要首先考虑其病因，看是否合并严重机械性并发症并采取相应治疗措施；其次要合理应用正性变力性药物（多巴酚丁胺及去甲肾上腺素）；在必要时需考虑急诊血运重建治疗及辅助装置治疗。
NSTE-ACS合并心力衰竭处理要点
中国NSTE-ACS诊断与治疗指南将NSTE-ACS患者进行有创治疗策略风险评估，设立了极高危、高危、中危及低危的标准，根据其风险指导侵入性介入治疗策略。对于至少合并一条极高危标准者建议选择在两小时内紧急侵入策略，对至少合并一条高危标准者建议选择在24小时内早期侵入策略，对于至少合并一条中危标准者建议在72小时内选择侵入策略，对于低危者则可选择保守治疗。此外，对首诊于非PCI中心的NSTE-ACS极高危患者建议立即转运至PCI中心行紧急PCI，高危患者建议发病24小时内转运至PCI中心行早期PCI，中危者建议转运至PCI中心在发病72小时内应延迟PCI，低危者可考虑转运行PCI或药物保守治疗。此外，对于合并心源性休克的NSTE-ACS患者而言，若合并顽固性心绞痛、ST段改变或心源性休克的急性心力衰竭患者建议采取紧急冠状动脉造影（I，B）；若合并心源性休克且冠状动脉解剖合适建议采取即刻PCI（I，B）；若合并心源性休克但解剖不适合行PCI建议行紧急CABG（I，B）；若因机械性并发症导致血液动力学不稳定/心源性休克，应考虑主动脉内球囊反搏（IIa，C）。另外，对合并心源性休克者，可考虑短时间机械循环支持（IIb，C），不建议常规应用主动脉内球囊反搏治疗（III，B）。对于合并左室功能不全及心力衰竭的NSE-ACS患者，若左室射血分数（LVEF）≤40%应早期使用RAS阻断剂，并建议应用醛固酮受体拮抗剂以减少血管原因再住院和死亡风险，并建议在病情稳定后应用β受体阻断剂（I，A）；若LVEF≤35%建议应用盐皮质激素受体拮抗剂以减少因心力衰竭再住院和死亡发生风险（I，A）；对LVEF≤35%在急性事件后经最佳药物治疗效果不佳但无血运重建选择的有症状者可考虑器械治疗。当然，对于有冠状动脉疾病且LVEF≤35%者，若QRS时限增宽也可考虑CRT-D或ICD。
缺血性心力衰竭患者的介入治疗要点
中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016强调，对于合并NSTE-ACS的缺血性心力衰竭患者应确定到底是属于极高危、高危、中危还是低危患者，根据其临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度，有心脏团队或心脏内科及外科联合会诊制定相应的血运重建策略（I，C）。对于合并STEMI的缺血性心力衰竭患者，若发病12小时内或伴有新出现的左室传导阻滞、伴有严重急性心力衰竭或心源性休克、发病超过12小时但仍有缺血性胸痛或致命性心律失常、就诊延迟但具有临床和（或）心电图缺血证据者可行直接PCI；对接受溶栓治疗者应在溶栓24小时内送至PCI中心，行冠状动脉造影并根据需要对梗死相关动脉行血运重建，若溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建，对溶栓治疗失败者应行急诊补救性PCI，对溶栓治疗成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据者应行急诊PCI。总的来说，对于缺血性心力衰竭急性失代偿期，应充分利用缺血评估工具评估其风险，对有必要者及时、尽早进行介入干预，并充分加强药物治疗和团队合作或区域性团队合作，实施综合处理。