编者按：
心源性休克（CS）是一种发病率较高、可危及生命的严重疾病，若得不到及时有效的诊治病死率极高。在本届CCCP & NCF大会上，来自中国医学科学院阜外医院张健教授详细介绍了CS的定义、常见病因、病理生理机制、症状及血液动力学特点、临床演变过程，并就其治疗及进展作了系统解析。
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CS概论
若患者的收缩压<90 mm Hg超过30分钟或在儿茶酚胺的维持下收缩压>90 mm Hg，有肺充血征象，且至少合并精神状态变化、肢端湿冷、尿量减少<30 ml/h及血浆乳酸浓度>2.0 mmol/L等器官灌注不良征象中的至少一项，则视为发生了CS。在急性心肌梗死患者中，CS的发生率非常高。当然，在过去几十年间随着早期PCI的应用，CS发生率有所下降。以美国为例，目前STEMI及NSTEMI患者中发病率分别为5%~8%和2.5%。
★CS常见病因
有或无机械并发症的心肌梗死、慢性心力衰竭急性失代偿、心脏术后、Takotsubo/应激导致的心肌病、围生期心肌病、恶性心律失常、心包填塞、大块肺栓塞、原位心脏移植术后急性排斥反应及主动脉夹层并发急性重度主动脉关闭不全和/或心肌梗死等均是CS的常见病因。其中，ACS特别是AMI是CS最重要的病因。
★CS病理生理
CS发病的主要病理生理机制包括：①左室心肌发生较大面积坏死引发心脏泵功能受损，导致每搏输出量及心输出量下降；②心肌和冠状动脉灌注不良导致心动过速与低血压；③左室舒张期末压增加导致冠状动脉灌注减少；④左室壁张力增加，导致心肌耗氧量增加；⑤乳酸堆积促使心肌能量代谢恶化。
★症状特点
CS以低血压和组织低灌注为特点。其中，低血压通常表现为明显而持续（>30分钟）低血压（收缩压<80~90 mm Hg）。组织低灌注主要表现为：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②尿量显著减少（<20 ml/h），甚至无尿；③精神与意识状态改变，常伴有烦躁不安。焦虑、恐惧及濒死感。当收缩压<70 mm Hg时还可出现精神抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，并可逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
★血液动力学特点
CS患者的血液动力学特点表现为新指数（CI）严重降低（无药物或器械支持下CI<1.8 L/min/m2，有药物或器械支持下CI<2.0~2.2 L/min/m2）和心室充盈压不低或升高（左室舒张末压>18 mm Hg或右室舒张压>10~15 mm Hg）。
★CS的临床演变谱
CS的临床演变过程为前休克状态、轻度休克、严重休克及严重恶化的休克。在前休克状态时患者有发展成为CS的显著危险；轻度休克状态时对低剂量正性变力性药物或缩血管药物有反应；严重休克状态时对大剂量正性变力性药物、缩血管药物或IABP有反应，可能需要应用左室辅助装置；严重恶化休克状态时对大剂量正性变力性药物、缩血管药物或IABP没有反应，需应用左室辅助装置。临床实践中，正确判断CS患者所处的临床状态是实现合理分层选择治疗的重要前提。临床实践中，我们有必要根据患者的情况对其进行无创监测（症状、血氧及尿量等）、有创监测（中心静脉压、动脉内血压及漂浮导管等）及实验室监测（血气分析、肝肾功能等）。
CS的治疗及进展
CS的治疗需要针对病因治疗、稳定血液动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢及综合支持治疗。其中CS治疗的关键是维持血液动力学稳定。鉴于ACS特别是AMI是CS最重要的病因，故早期再灌注治疗可改善其预后。另外，维持内环境稳定是休克好转的基础，保护好重要器官功能是CS治疗的重点。
★病因治疗
就病因治疗而言，对急性STEMI患者可选择PCI或CABG行血运重建；对急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂者应急诊手术治疗；对血液动力学不稳定的快速心律失常者应行电复律；对急性肺动脉栓塞者应行急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗；对急性心包填塞者应急诊心包穿刺引流。
★稳定血液动力学
就稳定血液动力学而言，药物治疗、机械辅助治疗及心脏移植都是可供选择的方案。就药物治疗而言，主要是应用正性变力性药物。该类药物可分为缩血管的正性变力性药物及扩血管的正性变力性药物两种。前者主要包括多巴胺、肾上腺素及去甲肾上腺素；后者主要包括多巴酚丁胺、米力农及左西孟旦，主要适用于射血分数低于45%的休克患者，但可导致血压降低，需与缩血管药物联用。新型正性变力性药物左西孟旦，可增强心肌收缩力，具有心肌保护作用及血管扩张作用。在临床选择和应用正性变力性药物时，需要了解多巴胺及多巴酚丁胺的差别。多巴酚丁胺的正性变力性作用大于外周血管作用，对外周血管阻力的调节作用很小；而多巴胺的外周血管作用大于正性变力性作用。
机械辅助治疗及心脏移植也是严重休克或严重恶化的CS的重要治疗措施。对合并冠心病的CS患者，可选择IABP；对严重泵衰竭者可选择体外膜肺或氧给器（ECMO）。此外，左心辅助装置及心脏移植也是治疗严重休克尤其是严重恶化休克的治疗选择。未来，我们需要开展更多研究，积累更多相关数据和证据，确定机械辅助治疗时患者适宜的装置选择及其对患者右室功能及肾功能的长期影响。ECMO对肺脏支持作用，可减少高氧及机械损伤，有助于肺脏的休息；对心脏也具有支持作用可维持有效循环，并能减少心脏做功及药物应用。其与IABP联用可确保搏动性血流及充足的辅助流量，有助于心脏充分卸负荷和保持理想的组织灌注，往往可以获得理想的临床效果。此外，目前国内首个具有自主知识产权的人工心脏血泵已经应用于临床。
★保护重要器官功能
对于合并呼吸衰竭者，可进行器官插管及人工机械通气；对与合并急性肾功能衰竭者，可实施床旁血滤；对合并急性肝功能不全者，应实施保肝治疗；对于合并应激性溃疡者，需应用质子泵抑制剂；对于合并败血症者，应积极应用抗菌素治疗。另外，要想保护重要器官功能还需积极稳定机体内环境。
★综合支持治疗
对于CS患者还需进行综合支持治疗，积极改善心肌能量代谢以促进心肌细胞恢复，保持适当的液体入量和血容量管理，确保每日能量供应，纠正低蛋白血症，防止肠道菌群失调，并在病情稳定后根据患者个体情况选择应用RAS阻断剂、β受体阻滞剂、ALDO等及中药治疗。