北京大学人民医院 昃峰
在中国生物医学工程学会心律学分会第十七次全国学术年会上，来自北京大学人民医院的昃峰分享了一例运动后晕厥的病例，并结合该病例就“如何从临床线索出发探索运动后晕厥的发病原因，对晕厥进行鉴别诊断并实施有针对性的治疗”进行了形象的展示，为广大参会者正确认识和治疗运动后晕厥（尤其是伴房室传导阻滞的晕厥患者实施起搏治疗的适应证）分享了可借鉴的经验。
患者，男性，44岁，因反复晕厥两个月入院。三次晕厥均于较大运动量的活动过程中发生，1~2分钟后可自行好转，无心悸、胸闷等不适，无大小便失禁及抽搐。回顾既往病史，可见患者6年前曾因出现过晕厥，冠状动脉造影检查示三支病变，遂行冠状动脉冠状动脉旁路移植手术；无高血压及糖尿病病史。查体可见，患者血压、心律及心率均无异常，但主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级的收缩期吹风样杂音，无震颤。入院时心电图可见，窦性心律，完全性右束支阻滞。
鉴于患者既往多次脑电图结果无异常，无糖尿病等代谢疾病，晕厥特点符合心源性晕厥特征（晕厥前伴有眼前发黑但无抽搐），故初步除外脑源性及代谢性晕厥，推测患者的晕厥为心源性。为使患者得到更有针对性的治疗，需进一步分析患者的晕厥原因到底是由心律失常、冠状动脉病变还是其他因素（如遗传性运动后心律失常）所致。
从第一条临床线索来看，该患者主动脉第二听诊区存在收缩期吹风样杂音，为进一步确定患者是否存在主动脉瓣狭窄，特行超声心动图检查。结果未见主动脉瓣狭窄，仅见主动脉轻度返流、节段性室壁运动异常及三尖瓣返流。这就引发了我们对患者收缩期杂音来源的深思，再次行超声心动图发现，患者的收缩期杂音是由无名动脉流速增快所致。从第二条临床线索来看，患者既往有冠状动脉三支病变，接受了冠状动脉旁路移植手术。故进一步行冠状动脉CT，发现桥血管非常好并无问题。因此，可除外冠状动脉病变是晕厥的原因。从第三条临床线索来看，患者心电图存在完全性右束支传导阻滞，进一步行Holter，发现其“平均心率为69次/分，伴有完全性右束支传导阻滞”，并未发现存在其他问题。另外，血气分析及D-D二聚体均正常，且患者冠状动脉旁路移植术后一直服用抗凝药物，无明确高凝状态，因此并不符合肺栓塞的特点；直立倾斜试验结果为阴性，可除外血管迷走神经性晕厥。
通过上述一系列检查仍未能明确患者的晕厥原因，鉴于患者每次晕厥的发生均与运动密切相关，考虑患者有可能为遗传性心律失常所致。因此，进行运动平板试验以了解患者运动后的心电图表现。结果发现，患者在运动平板试验过程中突发头晕不适，且运动过程中当其心率达到160次/分时突然变慢，出现了2︰1房室传导阻滞。
2：1房室传导阻滞是否时导致患者出现运动后晕厥的原因所在？针对运动后2：1房室传导阻滞，我们到底应如何进行干预？是植入起搏器还是应用植入式Holter？2008年器械植入指南推荐，排除缺血后的运动过程中的二度及三度房室传导阻滞以及无症状的宽QRS波群二度II型房室阻滞均为起搏I类指征。就该患者而言，其在起搏器植入前再次发生晕厥，ECG示三度房室传导阻滞。综合分析认为，其晕厥是由房室传导阻滞所致，应植入起搏器治疗。