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从指南演变看SCAD患者他汀治疗与全面心血管保护——第4届中部心脏病学会议冠心病论坛精彩纪要
[2014/6/9 15:16:35]
 全文(共2页)

  陆国平 上海交通大学医学院附属瑞金医院

  新指南对SCAD定义更广泛  药物管理更趋明确

  ESC稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南在心血管疾病防治领域具有举足重轻地位,其最新2013版对SCAD的疾病定义提出了新的概念,以改进疾病诊疗:除急性冠状动脉综合征(ACS)外,其他很多阶段的CAD均属于SCAD:①稳定性心绞痛及伴有其他可能与冠状动脉疾病相关的症状,如呼吸困难;②之前有症状的已知阻塞性或非阻塞性CAD,治疗后无症状但需要定期随访的;③自我首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态(例如因采集病史发现类似症状已存在数月)。因此,新指南适用范围涵盖更广泛,从无症状患者到ACS后稳定期患者。同时,在药物管理上,新指南强调两个目标:缓解症状和预防事件。并明确预防事件的三大药物,其中他汀类药物在SCAD血胆固醇管理中有着不可替代的重要作用。

  循证证据奠定他汀SCAD防治地位  推动指南更积极目标值推荐

  血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病的独立危险因素,因而降低血胆固醇或LDL水平对防治冠心病有重要作用。初步的研究结果表明,血胆固醇每降低1%,冠心病的发生风险降低2%。大量的循证医学证据(4S、CARE、LIPID、HPS等)证实,他汀类药物可以降低血胆固醇水平,延缓甚至逆转动脉粥样硬化进程,从而减少心血管事件,改善冠心病患者的预后(图1)。正如澳大利亚著名心血管专家Leon Simons教授所言:他汀之于心血管疾病的意义堪比青霉素之于感染性疾病。纵观心血管药物研发进展,他汀即使不是最重要的,也无疑是最重要的之一。

  随着越来越多循证证据的出现,指南对他汀的推荐也在不断更新和演变:最早的ATP Ⅰ着眼于LDL-C水平,但未区分CHD患者;ATP Ⅱ增加对已有CHD患者的管理,将其目标值设定为≤100 mg/dl;ATP Ⅲ(2001年)继续沿用ATP Ⅱ的推荐。随着大规模临床研究(如PROVE IT)的先后发表,积极降脂的策略越来越成为学术界的主流声音。2004年的更新建议:对冠心病患者,仍建议目标值定为≤100 mg/dl;但对基线LDL-C<100 mg/dl的患者,可选择降LDL-C<70 mg/dl。2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南则主张:极高危患者的LDL-C应低于< 1.8 mmol/L(70 mg/dl)和/或LDL-C自基线降幅≥50%。

  从上述推荐可发现,指南推荐出现分层管理,并更趋向于更低的LDL-C值,更广泛的目标群体和更大的治疗强度。2013 ESC稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南对他汀类治疗的推荐更趋积极:所有SCAD患者推荐使用他汀;SCAD患者启动他汀不考虑基线LDL-C水平;确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高,无论LDL-C水平,均应考虑他汀治疗。LDL-C目标< 1.8 mmol/L(70 mg/dl)或当无法达到目标水平时降低>50%。

  普伐他汀有效降脂 稳定斑块对SCAD患者提供更全面心血管保护

  普伐他汀是目前具有非常广泛医学循证研究证据的一类他汀,研究显示,其可通过降低LDL-C以及恢复内皮功能、维持平滑肌功能、抗炎作用、减少血栓形成等非降脂作用使患者全面获益。已完成的循证研究包括PLACⅠ、PLACⅡ、 REGRESS、WOSCOPS(1995)、CARE (1996)、LIPID (1998)、PROGRESS(2002)、PROVE IT 、PACT,经历了长期有效的抗击冠心病历程。

  针对轻、中度血脂升高的冠心病患者,长期应用普伐他汀可减缓冠状动脉病变的进展,降低心肌梗死的发生率。PLAC-Ⅰ是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究,旨在评估普伐他汀40 mg对血脂轻、中度升高的冠心病患者冠状动脉病变进展的影响。 结果显示,普伐他汀组TC和LDL-C分别下降19%和28%,HDL-C升高7%。随访3年,测量最小管腔直径改变发现,普伐他汀使冠状动脉粥样硬化进展减慢40%(P=0.04);测量平均管腔直径的改变发现,普伐他汀减缓冠状动脉粥样硬化进程50%。致死性/非致死性心肌梗死的发生率减少60%。针对高TC、LDL-C155~310 mg/dl患者,REGRESS研究结果则显示,与安慰剂对照组相比,普伐他汀组的冠状动脉狭窄段平均直径 (MSD)的狭窄程度减轻40%(P=0.019);普伐他汀组的冠状动脉狭窄血管段最狭窄直径(MOD)改善67% ,有效降低心血管事件的发生(图2.1),同时减少PTCA术后2年的再狭窄(图2.2)。


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