朱云民 山东省淄博市桓台县人民医院
支持正方观点：推广CRT﹠CRT-D，让更多心力衰竭患者获益
慢性充血性心力衰竭患者常伴有房室传导阻滞或室内传导阻滞。由于房室和心室电活动和机械活动不协调，可减弱生理条件下的心肌收缩，而不同部位心肌非同步收缩也将造成瓣膜反流，并通过缩短舒张期而影响心室充盈。CRT通过在右室和左室植入电极，以最佳心室间期起搏左右心室，恢复心室协调收缩和舒张，使心室激动恢复正常，改变舒张期心室充盈，增加收缩期射血；减少二尖瓣反流，增加心排血量，明显改善血液动力学参数和临床症状。多个大规模、多中心的临床试验结果表明，在心功能Ⅲ/Ⅳ级慢性心力衰竭患者中，CRT或CRT-D可以增加6 min步行距离，提高运动耐量、生活质量和心功能分级，改善心室重构，降低心力衰竭住院率和死亡率。
反对反方观点：CRT新适应证的临床推广尚需谨慎评估
虽然MADIT-CRT和REVERSE研究均证实，心功能Ⅰ~Ⅱ级慢性心力衰竭患者在接受最佳药物治疗基础上，CRT或CRT-D能改善左室重构、提高左室射血分数、降低因心力衰竭住院率，据此很多专家呼吁进一步扩展CRT或CRT-D适应证，将其应用于所有轻中度心力衰竭患者。但应该清醒地认识到，临床试验是在特定人群中验证一个特定的假说，能否推广到整个人群值得商榷。另外CRT或CTR-D是一种昂贵的器械，有一定的使用寿命，需要定期更换，即便在严重心力衰竭患者，也只对部分人有效。因此，CRT或CRT-D适应证能否推广到轻至中度心力衰竭患者仍需要谨慎评估。