《国际循环》：新指南指出4组人群可从他汀治疗获益，他汀应该在这4种人群中使用。这样的策略会給起始他汀治疗带来怎样的改变？
霍勇教授：美国ACC/AHA关于降胆固醇防治动脉粥样硬化疾病指南一推出，在美国国内和国际上引起很大反响，大家有不同的看法。有不同看法很正常，尤其关于4类人群的划分，这些患者对强化降脂治疗的得益，如何来界定，不同的理解或者某种程度上的讨论是非常有益的。对这版指南，总体上我们应当持非常肯定的态度，尤其是我们国家，循证医学证据不像在欧美国家那么充分，我们不要盲目地或者仅凭自己的一些个别证据或者观点就批评人家的指南。这样的批评是站不住脚的。我们更多地应当考虑这个指南对我们的指导意义，而不是更多地挑它的毛病。它是在美国的土地上、在美国的人群中间做的事情，我们没有必要横加指责，咱不干涉内政，这是很重要的一个理念。
我个人认为这版指南的重要意义在于，提出4类人群是有明确的循证医学证据，能够减少心脑血管事件与死亡的证据，来强化这部分患者他汀类药物的应用。这传递給我们一个非常重要的理念，即尽管在他汀类药物使用过程中会强调不同的人群的差异，但是指南总体给出一个导向，是要在更多的人群，更广的层面上，要强化使用他汀类药物，更加肯定了他汀类药物在大剂量强化使用过程中带来的心脑血管事件的获益。这4类人群的他汀应用包含二级预防和一级预防，其中第一类人群就是二级预防，其他人群基本上都为一级预防。无论是二级预防还是一级预防，应用范围显然比以前扩大，尤其是一级预防，更多的患者在预防心脑血管事件时应当使用他汀类药物，尤其是相对比较大剂量的他汀类药物对我国临床实践具有推动意义。目前，我国他汀类药物的应用比例仍然很低，包括已经指定的和明确可以与美国指南类比的这4类人群，甚至像冠心病、急性冠状动脉综合征或者已经实施介入治疗的患者，这些高危患者的应用比例仍然很低，而且应用剂量仍然不足。应当在这些患者中强化他汀类药物的使用，这也是这版指南给我国临床实践所带来的一些启示。
《国际循环》：新指南推荐高强度他汀治疗用于风险较高患者的一级和二级预防。强化他汀治疗在一级预防中有怎样的重要作用？
霍勇教授：这可能是这版指南中争议最大的一部分。对于一级预防，既往总是认为应使用相对比较小剂量的他汀类药物，并且设定降脂目标值。这版指南对目标值并没有推荐，不建议常规设定目标值；更重要的是，在这么广泛的、包括单纯LDL-C大于190 mg/dl的患者中，都强化他汀类药物的使用。这个强化的含义显然是大剂量，显然是一个很强的药物治疗力度。我个人认为，这种推荐只能反映一个趋势，对中国临床实践的指导意义仍然值得讨论。我不否认在相当一部分一级预防患者中，应当进行强化或大剂量他汀类药物使用，但这显然需要根据临床上患者动脉粥样硬化发生发展的危险程度来决定。患者没有明显的心脑血管疾病，但危险因素多，或者危险因素在某种情况下短期暴露，动脉粥样硬化进程比较快，对于这些患者，强化他汀类药物的使用仍然是得益的。毫无疑问应当强调的是，我们对他汀类药物的使用，尤其是在美国指南提出的这几类人群中，不能完全套用美国LDL-C的值，以及根据糖尿病或者用CVD风险公式计算每10年心脑血管疾病的风险超过7.5%，显然都未必适合中国。我们更应当在中国人群里面进行探索和研究。我相信中国肯定有这样的人群，适合应用大剂量他汀类药物进行一级预防。因为在临床实践中有很多患者，严重的动脉粥样硬化没有任何临床征兆，突然发病；或者患者出现严重的动脉粥样硬化非常短期内加重的情况。这些一级预防的人群需要我们进一步的研究，这也是美国这版指南给我们的提示。
《国际循环》：新指南强化他汀治疗包括阿托伐他汀40～80 mg和瑞舒伐他汀20～40 mg。您如何评价这两种他汀治疗方案？
霍勇教授：这确实也是这版指南中有争议的点，指名道姓指出两种药，说明这两种药物的剂量——阿托伐他汀40～80 mg、瑞舒伐他汀20～40 mg为强化或者大剂量。药物剂量大了以后，就叫强化。大剂量药物对严重动脉粥样硬化患者减少事件肯定是可行的，但是否一定要达到这么高的剂量、这么具体的数值，值得商榷。对于普遍的中国患者，应用相对比较低的剂量如阿托伐他汀40 mg或20 mg，对预防心血管事件如急性冠状动脉综合征再发生，与欧美国家的大剂量所达到的效果差别不大。这可能是由于中国患者的事件发生率不高，在以往的临床试验中也提示这样的现象。这表明，中国人可能并不需要这么大的剂量，就能达到一定的预防效果；当然，也不排除更大的剂量可能会使我们的事件发生率更低。目前，我们没有证据证明大剂量一定不得益，只是临床实践提示非大剂量也有效。当然，只有严格的随机临床试验才能真正地进行比较。
另外一个非常重要的问题关于大剂量他汀使用的安全性。尽管强化治疗对减少心血管事件是重要的，大剂量时的安全性考虑也是值得临床关注的。我们有一些80 mg阿托伐他汀临床的应用资料，但没有40 mg瑞舒伐他汀的资料，因为40 mg瑞舒伐他汀在中国市场上没有通过。我们有限的大剂量他汀药物使用经验，还不足以说明中国人强化大剂量他汀类药物使用的安全性。大剂量他汀应用的另一个问题是卫生经济学评。因此，对ACC/AHA指南提供的这种大剂量他汀类药物使用的具体剂量推荐，只能对我们的大剂量使用提供一定的借鉴意义。对中国的剂量我们还应当提供更多的证据和思考。